Reducción del Catabolismo Muscular Mediante la Activación Cerebral en Pacientes con Quemaduras (REMBRANT)

Los pacientes críticamente enfermos con lesiones por quemaduras extensas tienen un riesgo excepcionalmente alto de desarrollar un profundo desgaste y debilidad muscular esquelética como parte de la miopatía y neuropatía relacionadas con la enfermedad crítica (CRIMYNE). Esta condición representa un determinante principal de los resultados a corto y largo plazo, contribuyendo al destete ventilatorio retrasado, a la prolongación de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y en el hospital, a la rehabilitación deteriorada y a la discapacidad funcional persistente tras el alta. En pacientes con quemaduras grandes, la pérdida muscular es particularmente rápida y grave durante la fase temprana posterior a la lesión, frecuentemente superando 1 kg de masa corporal magra por día, y se acompaña de disfunción mitocondrial, inflamación sistémica, alteración de la señalización de las miocinas y cambios neurodegenerativos que afectan a los sistemas nerviosos central, periférico y autónomo.

A pesar de la extensa investigación, las estrategias preventivas o terapéuticas efectivas para limitar el catabolismo muscular esquelético en pacientes críticamente enfermos con quemaduras siguen siendo limitadas. La optimización nutricional, las intervenciones farmacológicas y las técnicas de rehabilitación pasiva o asistida han demostrado un beneficio mínimo o inconsistente. La rehabilitación activa sigue siendo el único enfoque preventivo probado; sin embargo, una proporción sustancial de pacientes con quemaduras no pueden participar debido a la sedación profunda, la ventilación mecánica invasiva, la inestabilidad hemodinámica, el posicionamiento prono, las fracturas inestables o la extensión y gravedad de las lesiones por quemaduras. En consecuencia, existe una necesidad crítica no satisfecha de estrategias de rehabilitación que puedan aplicarse de manera segura y efectiva durante la fase aguda temprana de la enfermedad crítica.

Los avances recientes en neurorrehabilitación sugieren que la activación de las vías motoras centrales puede ejercer efectos anticatabólicos sobre el músculo esquelético incluso en pacientes inmovilizados o inconscientes. La estimulación propioceptiva funcional (movimientos ilusorios inducidos por vibración muscular focal) activa las áreas motoras corticales y se ha demostrado que promueve procesos antidegenerativos dentro del sistema nervioso y del músculo esquelético. La estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) es una técnica de neuromodulación no invasiva capaz de modular la excitabilidad cortical y mejorar la neuroplasticidad, con seguridad y eficacia establecidas en varios trastornos neurológicos y del movimiento. La rehabilitación asistida por realidad virtual (RV) proporciona una estimulación multisensorial inmersiva y puede mejorar la activación y participación de la red motora en pacientes conscientes.

La estrategia de sedación es otro determinante crítico de los resultados neurológicos y funcionales en pacientes críticamente enfermos. Los sedantes intravenosos convencionales, incluidos el propofol, la dexmedetomidina y las benzodiacepinas, se asocian con efectos adversos como inestabilidad hemodinámica, despertar prolongado, delirio, acumulación de fármacos y posibles efectos neurodegenerativos. La sedación inhalatoria con isoflurano representa una alternativa validada que permite un despertar predecible, la preservación de la respiración espontánea, la reducción de los requerimientos de opioides y potencialmente mejores resultados neurocognitivos. Su uso puede facilitar las interrupciones diarias de la sedación y las estrategias de rehabilitación temprana en pacientes de UCI.

El estudio REMBRANT (REducción del catabolismo Muscular a través de la activación del cEREbro en pacientes con quemaduras) es un ensayo clínico monocentro, aleatorizado, controlado y abierto diseñado para evaluar si una estrategia de rehabilitación multimodal que activa el cerebro puede atenuar el catabolismo muscular esquelético y mejorar los resultados funcionales en pacientes adultos con lesiones por quemaduras extensas. El estudio tiene como objetivo integrar la sedación optimizada con técnicas innovadoras de neurorrehabilitación para dirigirse a los mecanismos centrales que contribuyen al desgaste muscular en la enfermedad crítica.

Se incluirá un total de 30 pacientes adultos con quemaduras que afecten a más del 30% de la superficie corporal total (SCT), ingresados en la UCI y que se espera que requieran ventilación mecánica invasiva y sedación continua durante al menos siete días. Los participantes serán aleatorizados en una proporción 1:1 a un grupo de control que recibe atención estándar o a un grupo de intervención que recibe el Programa Extendido de Rehabilitación Burn-Bundle. El estudio se lleva a cabo en un único centro especializado en quemaduras para garantizar la implementación estandarizada de intervenciones complejas y la adquisición uniforme de datos.

Ambos grupos recibirán atención estándar para quemaduras y rehabilitación convencional según los protocolos institucionales. El grupo de control será sedado utilizando sedantes intravenosos estándar, incluidos propofol y/o dexmedetomidina. El grupo de intervención se someterá a sedación inhalatoria con isoflurano durante la duración requerida de la sedación. Además, el grupo de intervención recibirá el Programa Extendido de Rehabilitación Burn-Bundle, que consiste en estimulación propioceptiva funcional, estimulación magnética transcraneal repetitiva y rehabilitación asistida por realidad virtual cuando la conciencia lo permita. La estimulación propioceptiva funcional se aplicará dos veces al día durante la fase aguda temprana después de la quemadura, mientras que la EMTr se administrará una vez al día para potenciar la activación cortical. Las intervenciones basadas en realidad virtual se introducirán en pacientes conscientes como parte de la rehabilitación semiactiva.

El objetivo principal del estudio es evaluar el efecto de la intervención sobre la cantidad de músculo esquelético y el estado funcional durante la hospitalización y después del alta. La masa muscular esquelética y la composición corporal se evaluarán utilizando absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA), medición por ultrasonido del músculo recto femoral y evaluaciones antropométricas. El estado funcional se evaluará mediante pruebas funcionales estandarizadas, incluida la puntuación total del Consejo de Investigación Médica (MRC).

Los objetivos secundarios incluyen la evaluación de la duración de la estancia en la UCI, los días libres de ventilador, la recuperación cognitiva y la calidad de vida. La calidad de vida se evaluará utilizando el cuestionario EQ-5D-5L al alta y durante las visitas de seguimiento a los 3 y 6 meses después del alta hospitalaria. La recuperación cognitiva se evaluará mediante evaluaciones clínicas estandarizadas apropiadas para pacientes críticamente enfermos.

Un componente mecanístico clave del estudio implica análisis metabólicos y moleculares detallados del músculo esquelético. Las biopsias musculares obtenidas durante procedimientos quirúrgicos de rutina se utilizarán para evaluar la bioenergética mitocondrial mediante respirometría de alta resolución. Se analizarán los parámetros de la función mitocondrial, incluida la capacidad de fosforilación oxidativa, la oxidación de ácidos grasos y las proporciones de control respiratorio, para determinar el impacto de la intervención en el metabolismo energético muscular.

En paralelo, se analizarán los perfiles de miocinas circulantes e intramusculares utilizando inmunoensayos múltiples. Se medirán miocinas seleccionadas involucradas en el metabolismo muscular, la inflamación y la señalización neuromuscular en muestras de plasma y biopsias musculares en momentos predefinidos durante la hospitalización. Estos análisis tienen como objetivo dilucidar los mecanismos moleculares subyacentes al catabolismo y recuperación muscular e identificar posibles biomarcadores asociados con la respuesta a la rehabilitación.

El estudio se llevará a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki, las pautas de Buenas Prácticas Clínicas y los requisitos reglamentarios locales aplicables. Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de todos los participantes o de sus representantes legalmente autorizados antes de la inclusión en el estudio. El protocolo del estudio ha sido aprobado por el Comité de Ética local.

Al combinar la sedación inhalatoria optimizada con técnicas innovadoras de neurorrehabilitación aplicables durante la fase aguda de la enfermedad crítica, el estudio REMBRANT tiene como objetivo establecer un nuevo enfoque terapéutico para limitar el desgaste muscular esquelético en pacientes críticamente enfermos con quemaduras. Los resultados de este estudio pueden proporcionar información importante sobre los mecanismos centrales del catabolismo y la recuperación muscular y contribuir a mejorar los resultados clínicos a corto plazo, así como la recuperación funcional a largo plazo y la calidad de vida en esta población de pacientes vulnerable.