Снижение мышечного катаболизма через активацию мозга у пациентов с ожогами (REMBRANT)

Критически больные пациенты с обширными ожоговыми травмами подвергаются исключительно высокому риску развития выраженной атрофии и слабости скелетных мышц как части миопатии и нейропатии, связанных с критическим состоянием (CRIMYNE). Это состояние является основным определяющим фактором краткосрочных и долгосрочных исходов, способствуя задержке отлучения от аппарата ИВЛ, продлению пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и больнице в целом, нарушению реабилитации и стойкой функциональной инвалидности после выписки. У пациентов с большими ожогами потеря мышечной массы происходит особенно быстро и тяжело в ранний посттравматический период, часто превышая 1 кг безжировой массы тела в день, и сопровождается митохондриальной дисфункцией, системным воспалением, изменённой передачей сигналов миокинами и нейродегенеративными изменениями, затрагивающими центральную, периферическую и вегетативную нервные системы.

Несмотря на обширные исследования, эффективные профилактические или терапевтические стратегии для ограничения катаболизма скелетных мышц у критически больных ожоговых пациентов остаются ограниченными. Оптимизация питания, фармакологические вмешательства, а также пассивные или вспомогательные реабилитационные техники продемонстрировали минимальную или непостоянную пользу. Активная реабилитация остаётся единственным доказанным профилактическим подходом; однако значительная часть ожоговых пациентов не может в ней участвовать из-за глубокой седации, инвазивной искусственной вентиляции лёгких, гемодинамической нестабильности, положения лёжа на животе, нестабильных переломов или объёма и тяжести ожоговых травм. Следовательно, существует критическая неудовлетворённая потребность в реабилитационных стратегиях, которые можно безопасно и эффективно применять в раннюю острую фазу критического состояния.

Последние достижения в нейрореабилитации предполагают, что активация центральных двигательных путей может оказывать антикатаболическое действие на скелетные мышцы даже у обездвиженных или находящихся без сознания пациентов. Функциональная проприоцептивная стимуляция (иллюзорные движения, вызванные фокальной вибрацией мышц) активирует корковые двигательные зоны и, как было показано, способствует антидегенеративным процессам в нервной системе и скелетных мышцах. Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС) — это неинвазивная техника нейромодуляции, способная модулировать корковую возбудимость и усиливать нейропластичность, с установленной безопасностью и эффективностью при различных неврологических и двигательных расстройствах. Реабилитация с помощью виртуальной реальности (VR) обеспечивает иммерсивную мультисенсорную стимуляцию и может усиливать активацию и вовлечённость двигательной сети у пациентов в сознании.

Стратегия седации является ещё одним критическим определяющим фактором неврологических и функциональных исходов у критически больных пациентов. Традиционные внутривенные седативные препараты, включая пропофол, дексмедетомидин и бензодиазепины, связаны с неблагоприятными эффектами, такими как гемодинамическая нестабильность, длительное пробуждение, делирий, накопление препарата и потенциальные нейродегенеративные эффекты. Ингаляционная седация изофлураном представляет собой проверенную альтернативу, которая позволяет обеспечить предсказуемое пробуждение, сохранение спонтанного дыхания, снижение потребности в опиоидах и потенциально улучшенные нейрокогнитивные исходы. Её использование может способствовать ежедневным прерываниям седации и ранним реабилитационным стратегиям у пациентов ОИТ.

Исследование REMBRANT (Снижение катаболизма мышц посредством активации головного мозга у ожоговых пациентов) представляет собой одноцентровое рандомизированное контролируемое открытое клиническое исследование, разработанное для оценки того, может ли мультимодальная стратегия реабилитации с активацией мозга ослабить катаболизм скелетных мышц и улучшить функциональные исходы у взрослых пациентов с обширными ожоговыми травмами. Цель исследования — интегрировать оптимизированную седацию с инновационными техниками нейрореабилитации для воздействия на центральные механизмы, способствующие потере мышечной массы при критическом состоянии.

Всего будет включено 30 взрослых пациентов с ожогами, затрагивающими более 30% общей площади поверхности тела (ОППТ), поступивших в ОИТ и ожидаемо нуждающихся в инвазивной искусственной вентиляции лёгких и непрерывной седации не менее семи дней. Участники будут рандомизированы в соотношении 1:1 либо в контрольную группу, получающую стандартное лечение, либо в группу вмешательства, получающую Расширенную реабилитационную программу Burn-Bundle. Исследование проводится в одном специализированном ожоговом центре для обеспечения стандартизированного внедрения сложных вмешательств и единообразного сбора данных.

Обе группы будут получать стандартизированную ожоговую помощь и обычную реабилитацию в соответствии с внутрибольничными протоколами. Контрольная группа будет находиться под седацией с использованием стандартных внутривенных седативных препаратов, включая пропофол и/или дексмедетомидин. Группа вмешательства будет проходить ингаляционную седацию изофлураном в течение необходимого периода седации. Кроме того, группа вмешательства будет получать Расширенную реабилитационную программу Burn-Bundle, состоящую из функциональной проприоцептивной стимуляции, повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции и реабилитации с помощью виртуальной реальности, когда сознание позволяет. Функциональная проприоцептивная стимуляция будет применяться дважды в день в ранний острый период после ожоговой травмы, в то время как рТМС будет проводиться один раз в день для потенцирования корковой активации. Вмешательства на основе виртуальной реальности будут вводиться у пациентов в сознании как часть полуактивной реабилитации.

Основной целью исследования является оценка влияния вмешательства на количество скелетных мышц и функциональный статус во время госпитализации и после выписки. Масса скелетных мышц и состав тела будут оцениваться с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA), ультразвукового измерения прямой мышцы бедра и антропометрических оценок. Функциональный статус будет оцениваться с использованием стандартизированных функциональных тестов, включая суммарный балл Совета по медицинским исследованиям (MRC).

Второстепенные цели включают оценку продолжительности пребывания в ОИТ, дней без аппарата ИВЛ, восстановления когнитивных функций и качества жизни. Качество жизни будет оцениваться с помощью опросника EQ-5D-5L при выписке и во время контрольных визитов через 3 и 6 месяцев после выписки из больницы. Восстановление когнитивных функций будет оцениваться с использованием стандартизированных клинических оценок, подходящих для критически больных пациентов.

Ключевой механистический компонент исследования включает детальный метаболический и молекулярный анализ скелетных мышц. Биопсии мышц, полученные во время плановых хирургических процедур, будут использоваться для оценки митохондриальной биоэнергетики с помощью высокоразрешающей респирометрии. Параметры митохондриальной функции, включая способность к окислительному фосфорилированию, окисление жирных кислот и коэффициенты дыхательного контроля, будут проанализированы для определения влияния вмешательства на энергетический метаболизм мышц.

Параллельно будут проанализированы циркулирующие и внутримышечные профили миокинов с помощью мультиплексных иммуноанализов. Выбранные миокины, участвующие в метаболизме мышц, воспалении и нервно-мышечной передаче сигналов, будут измеряться в образцах плазмы и биоптатах мышц в заранее определённые моменты времени во время госпитализации. Эти анализы направлены на выяснение молекулярных механизмов, лежащих в основе катаболизма и восстановления мышц, и на выявление потенциальных биомаркеров, связанных с ответом на реабилитацию.

Исследование будет проводиться в соответствии с Хельсинкской декларацией, руководствами по надлежащей клинической практике и применимыми местными нормативными требованиями. Письменное информированное согласие будет получено от всех участников или их законных уполномоченных представителей до включения в исследование. Протокол исследования был одобрен местным этическим комитетом.

Комбинируя оптимизированную ингаляционную седацию с инновационными техниками нейрореабилитации, применимыми в острую фазу критического состояния, исследование REMBRANT направлено на установление нового терапевтического подхода для ограничения потери скелетных мышц у критически больных ожоговых пациентов. Результаты этого исследования могут дать важные сведения о центральных механизмах катаболизма и восстановления мышц и способствовать улучшению краткосрочных клинических исходов, а также долгосрочного функционального восстановления и качества жизни в этой уязвимой популяции пациентов.