肩胛旁髂肋肌平面阻滞与胸椎旁平面阻滞治疗创伤性多发肋骨骨折

病例将从扎加齐格大学急诊医院收治的单侧多发性肋骨骨折患者中随机选取，这些患者已入住胸外科和急诊科。

所有病例将接受：

• 患者检查：所有参与患者将在准备期间接受访谈。研究的目标和终点将与他们讨论。将审查并强调对阻滞的理解，并获取关于该程序的书面知情同意。

在体格检查中，将特别关注记录生命体征、心脏、胸部状况并排除禁忌症。所有患者将通过全血细胞计数、肝功能测试、肾功能测试、凝血功能、动脉血气进行分析。

胸部创伤评分（CTS）（11）将应用于所有患者。CTS由四个不同组成部分组成，并分配有点数系统：

• 年龄（<45岁=1，45-65=2，>65=3）
• 肺挫伤（无=0，单侧轻微=1，双侧轻微=2，单侧严重=3，双侧严重=4）- 肋骨骨折数量（<3=1，3-5=2，>5=3）- 双侧肋骨骨折存在=2。

肋骨骨折数量和肺挫伤通过胸部X光和计算机断层扫描（CT）记录。每个参数已分配特定分数，最终分数通过添加每个参数的分数计算得出。最终CTS范围从2到12。

通过激励性肺活量计进行胸部锻炼，以评估阻滞前的吸入潮气量。

将指导患者使用视觉模拟评分（VAS）评估疼痛评分，这是一个简单的评估工具，由一条10厘米的线组成，其中0=完全没有疼痛，1-2=轻度疼痛强度，3-5=中度疼痛强度，6-8=重度疼痛强度，9-10=感觉最严重的疼痛。

通过峰值呼气流量计（PEFR）评估呼吸功能

• 准备：建立静脉通路，并连接标准监测设备，包括心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压，记录基线参数、基础动脉血气、肺功能、VAS评分（静息时和咳嗽时）。在应用常规监测和补充氧气后，患者将被随机分为两组（每组18名患者）。

1. 第一组（TPV）（n=18）：

   在清洁并覆盖胸椎、椎旁区域和超声探头后，进行所需椎体和椎旁区域的初始超声扫描。患者位置根据患者方便选择坐位或侧卧位，患侧向上。注射部位选择在最高位骨折肋骨以下两个节段。使用6-13 MHz线性超声探头进行所有超声评估。通过从头侧到尾侧的超声扫描从第一肋骨开始识别适当的胸椎水平。随后识别适当胸椎的棘突、横突和肋骨。将探头中点放置在所选椎体水平两个横突之间的纵向旁正中平面。两个横突与上肋横韧带（SCTL）和其间的胸膜一起可视化。ii) 从上横突外侧边缘测量皮肤到SCTL的距离（毫米）。iii) 从上横突外侧边缘测量皮肤到胸膜的距离（毫米）。使用平面外技术引入18 G针头。在直接可视化下推进针尖，直至穿透SCTL。在负压抽吸后注射5毫升0.25%布比卡因，同时观察局部麻醉剂的扩散和胸膜的前推。随后注射额外的10毫升0.25%布比卡因，并加入每公斤1微克芬太尼。阻滞后将导管插入椎旁空间2-3厘米，并用粘性敷料固定。导管插入的难易程度分级为容易、有一定阻力、困难和不可能。记录针头行进的距离。然后，通过椎旁导管开始围手术期弹性输注0.125%布比卡因，以5毫升/小时的速度持续48小时。

2. 第二组（PSIB）（n=18）：

患者坐位，手臂覆盖在身体上，接受PSIB。在严格无菌条件下（第四肋水平），将高频线性超声探头置于旁矢状平面，位于肩胛骨脊柱边缘水平，距内侧肩胛骨边界2厘米。检查斜方肌、大菱形肌、髂肋肌和肋间肌，包括浅层和深层肌肉组织。使用平面内方法，在第四肋附近插入一根可见超声的100毫米18 G针头，方向从头侧到尾侧。然后针头在髂肋-肋间肌筋膜平面内推进。在确认针头位置后使用2毫升生理盐水，将导管插入针尖外6厘米，并在皮下隧道化。在手术结束时注射15毫升0.25%布比卡因。然后，通过PSIB导管开始围手术期弹性输注0.125%布比卡因，以5毫升/小时的速度持续48小时。突破性疼痛控制在所有组中，如果静息时VAS评分至少为3，将给予纳布啡（0.2毫克/公斤）的推注剂量以快速控制疼痛，同时根据VAS增加输注速度，对于重度疼痛（VAS：6-8），添加每8小时1克对乙酰氨基酚静脉输注。导管移除在输注速度逐渐减少且VAS可接受，不再需要时移除导管。

数据收集

1. 患者特征：

   年龄、性别、身体、身高、ASA身体状况分级、损伤严重程度评分（ISS）、肋骨骨折数量、胸管患者数量、ICU和住院时间。

2. 床边监测：心率、平均动脉压、呼吸频率（RR），在接下来的48小时内每小时记录一次。
3. 通过手持式目标容量激励性肺活量计评估吸气运动耐受性：要求患者在镇痛前（T0）和阻滞后1小时（T1）、12小时（T2）、24小时（T3）、48小时（T4）立即通过激励性肺活量计进行五次深呼吸，然后每次呼吸得一分，得分和吸入容量将记录在表中（呼吸次数、潮气量（600、900、1200毫升，如肺活量计上标记））。
4. 使用峰值流量计在镇痛前（T0）和阻滞后1小时（T1）、12小时（T2）、24小时（T3）、48小时（T4）立即记录峰值呼气流量率，并记录数值。

5. 视觉模拟评分（VAS）：

   VAS评分将在镇痛前（T0）和阻滞后1小时（T1）、12小时（T2）、24小时（T3）、48小时（T4）记录，包括静息时和咳嗽时。

6. 其他：

A- 动脉血气测量：SpO2、PaCO2和氧指数（即PaO2/FiO2比值）以及呼吸频率将在镇痛前和镇痛后1小时、12小时、24小时、48小时记录。

B- 感觉阻滞起效时间：

从注射局部麻醉药物到神经分布区域失去针刺感觉的时间，将使用无菌25G针头进行针刺测试。

C- 阻滞组在48小时内的总阿片类药物消耗量，从局部麻醉阻滞开始计算。

D- 与胸椎旁并发症相关的体征，如气胸、血胸、硬膜外阻滞和导管相关感染，如果发生将记录，血管和神经损伤将评估并记录。

E- 出院时患者满意度程度将评估并记录如下：

• 1.完全满意
• 2.满意
• 3.既不满意也不不满意
• 4.完全不满意