Bloqueio do Plano Sub Iliocostal Parascapular versus Bloqueio do Plano Paravertebral Torácico para Fraturas Múltiplas de Costelas Traumáticas

Os casos serão selecionados aleatoriamente do Hospital de Emergência da Universidade de Zagazig com fraturas múltiplas unilaterais de costelas que foram admitidos nos departamentos de cirurgia torácica e emergência.

Todos os Casos Serão Submetidos a:

• Exame do Paciente: Todos os pacientes participantes serão entrevistados durante a sua preparação. O objetivo e os pontos finais do estudo serão discutidos com eles. A compreensão dos blocos será revista e enfatizada e será obtido consentimento informado escrito relativamente ao procedimento.

No exame físico, será dada especial atenção para documentar os sinais vitais, a condição cardíaca e torácica e excluir contraindicações. Todos os pacientes serão investigados por hemograma completo, testes de função hepática, testes de função renal, perfil de coagulação, gases no sangue arterial.

O escore de trauma torácico (CTS) (11) será aplicado a todos os pacientes. O CTS é composto por quatro componentes diferentes com um sistema de pontos atribuído:

• idade (<45 anos = 1, 45-65 = 2, >65 = 3)
• contusão pulmonar (nenhuma = 0, unilateral menor = 1, bilateral menor = 2, unilateral maior = 3, bilateral maior = 4) - número de fraturas de costela (<3 = 1, 3-5 = 2, >5 = 3) - a presença de fratura de costela bilateral = 2.

O número de fraturas de costela e a contusão pulmonar foram observados a partir de radiografia de tórax e tomografia computadorizada (TC). Cada parâmetro recebeu uma pontuação específica e a pontuação final foi calculada somando as pontuações de cada parâmetro. O CTS final foi então calculado, variando de 2 a 12.

Exercício torácico com espirômetro de incentivo para avaliar o volume corrente inalado antes do bloqueio.

Os pacientes serão instruídos a avaliar as pontuações de dor pela escala visual analógica (VAS), que é uma ferramenta de avaliação simples consistindo em uma linha de 10 cm, onde 0 = nenhuma dor, 1-2 = intensidade de dor leve, 3-5 = intensidade de dor moderada, 6-8 = intensidade de dor intensa, e 9-10 = pior dor sentida.

Avaliar as funções respiratórias por medidor de fluxo expiratório máximo (PEFR)

• Preparações: O acesso intravenoso será assegurado e a monitorização padrão, eletrocardiograma, oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva, serão conectados e os parâmetros basais, ABG basal, funções pulmonares, pontuação VAS (em repouso e durante a tosse). Após aplicar a monitorização de rotina e oxigénio suplementar será administrado. Os pacientes serão alocados aleatoriamente em dois grupos iguais (18 pacientes em cada).

1. Grupo 1 (TPV) (n=18):

   Após limpeza e cobertura da vértebra torácica, área paravertebral e da sonda de ultrassom, é realizada uma varredura inicial por ultrassom da região vertebral e paravertebral necessária. A posição do paciente é sentada ou lateral de acordo com a conveniência do paciente com o lado afetado para cima. O local da injeção é escolhido dois segmentos abaixo da costela fraturada mais cefálica. Uma sonda linear de ultrassom de 6-13 MHz é usada para todas as avaliações sonográficas. O nível torácico apropriado é identificado por varredura ultrassonográfica de cefálica para caudal começando da primeira costela em diante. Posteriormente, o processo espinhoso e o processo transverso das vértebras torácicas apropriadas e a costela são identificados. O ponto médio do transdutor é colocado em um plano paramediano longitudinal entre dois processos transversos do nível vertebral escolhido. Ambos os processos transversos são visualizados com o ligamento costotransverso superior (SCTL) e a pleura entre eles ii) Distância da pele ao SCTL em mm a partir da borda lateral do processo transverso superior. iii) Distância da pele à pleura em mm a partir da borda lateral do processo transverso superior. Uma agulha de 18 G é introduzida usando a técnica fora do plano. A ponta da agulha é avançada sob visualização direta até perfurar o SCTL. 5 ml de bupivacaína a 0,25% são injetados após aspiração negativa, enquanto a dispersão do anestésico local e o empurrão anterior simultâneo da pleura são observados. Posteriormente, 10 ml adicionais de bupivacaína a 0,25% com um μg por kg de fentanil são injetados. Um cateter é inserido 2-3 cm no espaço paravertebral após o bloqueio e será fixado com curativo adesivo. A inserção do cateter é classificada como fácil, alguma resistência, difícil e não possível. A distância percorrida pela agulha é anotada. Em seguida, uma infusão perioperatória elastomérica de bupivacaína a 0,125 por cento começa a uma taxa de 5 ml/h através do cateter paravertebral e mantida por uma duração de 48 horas.

2. Grupo 2 (PSIB) (n=18):

Enquanto sentado com os braços sobre o corpo, o paciente receberá o PSIB. Uma sonda linear de ultrassom de alta frequência é posicionada em um plano parassagital, ao nível da borda da espinha da escápula, a 2 cm da borda medial da escápula, mantendo condições assépticas estritas (nível da quarta costela). Um exame dos músculos trapézio, romboide maior, iliocostal e intercostais é conduzido, abrangendo tanto as camadas superficiais quanto profundas do tecido muscular. Empregando um método no plano, uma agulha sono-visível de 100 mm e 18 G é inserida na vizinhança da quarta costela com uma orientação cranial para caudal. A agulha é então avançada no plano miofascial iliocostal-intercostal. Após a confirmação da posição da agulha com uma solução salina de 2 ml, um cateter é inserido 6 cm além da ponta da agulha e tunelado sob a pele. 15 ml de bupivacaína a 0,25 por cento são injetados no final do procedimento. Em seguida, uma infusão perioperatória elastomérica de bupivacaína a 0,125 por cento começa a uma taxa de 5 ml/h através do cateter PSIB e será mantida por uma duração de 48 horas. Controle da dor de escape Em todos os grupos, se a VAS for pelo menos 3 em repouso a qualquer momento, uma dose em bolus de nalbufina (0,2 mg/kg) será administrada para controle rápido da dor simultaneamente com o aumento da taxa de infusão de acordo com a VAS, para dor intensa (VAS: 6-8), paracetamol 1g por infusão intravenosa a cada 8 horas é adicionado. remoção do cateter O cateter será removido após a redução da taxa de infusão com VAS aceitável, e não mais necessário.

Recolha de Dados

1. Características dos pacientes:

   idade, sexo, corpo, altura, classe de estado físico ASA, escore de gravidade de lesão (ISS), número de costelas fraturadas, número de pacientes com tubo torácico, duração da UCI, e permanência hospitalar.

2. monitorização à beira do leito: frequência cardíaca, pressão arterial média, frequência respiratória (RR), registrada a cada hora durante as próximas 48 horas.
3. tolerância ao exercício inspiratório usando espirômetro de incentivo com volume alvo manual: Os pacientes serão solicitados a dar cinco respirações profundas através de espirômetros de incentivo imediatamente antes da analgesia (T0) e pós-bloqueio a 1h (T1), 12h (T2), 24h (T3), 48h (T4), então cada respiração dará um ponto e então os pontos e volumes inalados serão documentados em uma tabela (Nº de respirações, volume corrente (600,900,1200, ml conforme marcado no espirômetro)).
4. taxa de fluxo expiratório máximo usando medidor de pico de fluxo imediatamente antes da analgesia (T0) e pós-bloqueio a 1h (T1), 12h (T2), 24h (T3), 48h (T4) e os valores serão documentados.

5. Escala visual analógica (VAS):

   A pontuação VAS será registrada imediatamente antes da analgesia (T0) e pós-bloqueio a 1h (T1), 12h (T2), 24h (T3), 48h (T4). em repouso e ao tossir.

6. OUTROS:

A- Medições de gases no sangue arterial de SpO2, PaCO2, e índice O2 (ou seja, razão PaO2/FiO2) e também a frequência respiratória serão registradas imediatamente antes da analgesia e após analgesia a 1h, 12h, 24h, e 48h.

B- Tempo de início do bloqueio sensorial:

Tempo entre a injeção dos fármacos anestésicos locais e a perda da sensação de picada de agulha nas distribuições nervosas, o teste de picada de agulha será feito com uma agulha estéril de 25G.

C- quantidade total de consumo de opioides em 48 horas nos grupos de bloqueio começando desde o início do bloqueio anestésico local.

D- sinais relacionados às complicações paravertebrais torácicas, como pneumotórax, hemotórax, bloqueio epidural, e infecção relacionada ao cateter serão registrados se ocorrerem, lesão vascular e nervosa será avaliada e registrada.

E- Grau de satisfação do paciente na alta será avaliado e registrado da seguinte forma:

• 1.Completamente satisfeito
• 2.Satisfeito
• 3.Nem satisfeito nem insatisfeito
• 4.Completamente insatisfeito