Blocco del Piano Parascapolare Sub Iliocostale contro Blocco del Piano Paravertebrale Toracico per Fratture Multiple Traumatiche delle Costole

I casi saranno selezionati in modo casuale dall'ospedale di emergenza dell'Università di Zagazig con fratture costali multiple unilaterali ricoverati nei reparti di chirurgia toracica e di emergenza.

Tutti i casi saranno sottoposti a:

• Esame del paziente: tutti i pazienti partecipanti saranno intervistati durante la loro preparazione. L'obiettivo e gli endpoint dello studio saranno discussi con loro. La comprensione dei blocchi sarà rivista e sottolineata e verrà ottenuto il consenso informato scritto riguardo alla procedura.

All'esame fisico, verrà prestata particolare attenzione a documentare i segni vitali, le condizioni cardiache e toraciche ed escludere le controindicazioni. Tutti i pazienti saranno sottoposti a esami emocromocitometrici completi, test di funzionalità epatica, test di funzionalità renale, profilo di coagulazione, emogasanalisi arteriosa.

Il punteggio del trauma toracico (CTS) (11) sarà applicato a tutti i pazienti. Il CTS è composto da quattro diversi componenti con un sistema di punti assegnato:

• età (<45 anni = 1, 45-65 = 2, >65 = 3)
• contusione polmonare (nessuna = 0, unilaterale minore = 1, bilaterale minore = 2, unilaterale maggiore = 3, bilaterale maggiore = 4)
• numero di fratture costali (<3 = 1, 3-5 = 2, >5 = 3)
• la presenza di fratture costali bilaterali = 2.

Il numero di fratture costali e la contusione polmonare sono stati notati dalla radiografia del torace e dalla tomografia computerizzata (TC). A ciascun parametro è stato assegnato un punteggio specifico e il punteggio finale è stato calcolato sommando i punteggi di ciascun parametro. Il CTS finale è stato quindi calcolato e varia da 2 a 12.

Esercizi toracici con spirometria incentivante per valutare il volume corrente inspirato prima del blocco.

Ai pazienti verrà insegnato a valutare i punteggi del dolore tramite la scala analogica visiva (VAS), che è uno strumento di valutazione semplice costituito da una linea di 10 cm, dove 0 = nessun dolore, 1-2 = intensità del dolore lieve, 3-5 = intensità del dolore moderata, 6-8 = intensità del dolore grave e 9-10 = dolore peggiore percepito.

Valutazione delle funzioni respiratorie con flussimetro di picco espiratorio (PEFR)

• Preparazioni: verrà assicurato l'accesso endovenoso e verranno collegati il monitoraggio standard, l'elettrocardiogramma, la pulsossimetria, la pressione arteriosa non invasiva, e verranno registrati i parametri basali, l'emogasanalisi arteriosa basale, le funzioni polmonari, il punteggio VAS (a riposo e durante la tosse). Dopo aver applicato il monitoraggio di routine, verrà somministrato ossigeno supplementare. I pazienti saranno suddivisi casualmente in due gruppi uguali (18 pazienti in ciascuno).

1. Gruppo 1 (TPV) (n=18):

   Dopo la pulizia e il telaggio della vertebra toracica, dell'area paravertebrale e della sonda ecografica, viene eseguita la scansione ecografica iniziale della regione vertebrale e paravertebrale richiesta. La posizione del paziente è seduta o laterale a seconda della comodità del paziente con il lato affetto verso l'alto. Il sito di iniezione è scelto due segmenti sotto la costa fratturata più cefalica. Una sonda ecografica lineare da 6-13 MHz è utilizzata per tutte le valutazioni ecografiche. Il livello toracico appropriato è identificato dalla scansione ecografica da cefalico a caudale a partire dalla prima costa in poi. Successivamente vengono identificati il processo spinoso e il processo trasverso delle vertebre toraciche appropriate e la costa. Il punto medio del trasduttore è posizionato in un piano paramediano longitudinale tra due processi trasversi del livello vertebrale scelto. Entrambi i processi trasversi sono visualizzati con il legamento costotrasverso superiore (SCTL) e la pleura in mezzo. ii) Distanza dalla pelle all'SCTL in mm dal bordo laterale del processo trasverso superiore. iii) Distanza dalla pelle alla pleura in mm dal bordo laterale del processo trasverso superiore. Un ago 18 G viene introdotto utilizzando la tecnica out of plane. La punta dell'ago viene avanzata sotto visualizzazione diretta fino a quando perfora l'SCTL. 5 ml di bupivacaina 0,25% vengono iniettati dopo aspirazione negativa, mentre si osserva la diffusione dell'anestetico locale e il simultaneo spostamento anteriore della pleura. Successivamente vengono iniettati ulteriori 10 ml di bupivacaina 0,25% con 1 µg/kg di fentanil. Un catetere viene fatto avanzare di 2-3 cm nello spazio paravertebrale dopo il blocco e sarà fissato con una medicazione adesiva. L'avanzamento del catetere è classificato come facile, con qualche resistenza, difficile e non possibile. La distanza percorsa dall'ago viene annotata. Quindi, inizia un'infusione perioperatoria elastomerica di bupivacaina 0,125% a una velocità di 5 ml/h attraverso il catetere paravertebrale e mantenuta per una durata di 48 ore.

2. Gruppo 2 (PSIB) (n=18):

Mentre è seduto con le braccia coperte sul corpo, il paziente riceverà il PSIB. Una sonda ecografica lineare ad alta frequenza è posizionata in un piano parasagittale, a livello del bordo della spina scapolare, 2 cm dal bordo mediale della scapola, mantenendo condizioni asettiche rigorose (livello della quarta costa). Viene condotto un esame dei muscoli trapezio, romboide maggiore, ileocostale e intercostale, comprendendo sia gli strati superficiali che profondi del tessuto muscolare. Utilizzando un metodo in-plane, un ago 18 G da 100 mm sono-visibile viene inserito nelle vicinanze della quarta costa con orientamento craniale-caudale. L'ago viene quindi avanzato nel piano miofasciale ileocostale-intercostale. Dopo la conferma della posizione dell'ago con 2 ml di soluzione salina, un catetere viene inserito 6 cm oltre la punta dell'ago e tunnelizzato sotto la pelle. 15 ml di bupivacaina 0,25% vengono iniettati al termine della procedura. Quindi, inizia un'infusione perioperatoria elastomerica di bupivacaina 0,125% a una velocità di 5 ml/h attraverso il catetere PSIB e sarà mantenuta per una durata di 48 ore. Controllo del dolore irrompente: in tutti i gruppi, se la VAS è almeno 3 a riposo in qualsiasi momento, verrà somministrata una dose in bolo di nalbufina (0,2 mg/kg) per il rapido controllo del dolore simultaneamente all'aumento della velocità di infusione secondo la VAS; per dolore grave (VAS: 6-8), viene aggiunta un'infusione endovenosa di paracetamolo 1 g ogni 8 ore. Rimozione del catetere: il catetere sarà rimosso dopo lo svezzamento della velocità di infusione con VAS accettabile e quando non è più necessario.

Raccolta dei dati

1. Caratteristiche dei pazienti:

   età, sesso, peso, altezza, classe di stato fisico ASA, punteggio di gravità della lesione (ISS), numero di coste fratturate, numero di pazienti con drenaggio toracico, durata della degenza in terapia intensiva e in ospedale.

2. Monitoraggio al letto: frequenza cardiaca, pressione arteriosa media, frequenza respiratoria (RR), registrate ogni ora per le successive 48 ore.
3. Tolleranza all'esercizio inspiratorio utilizzando la spirometria incentivante a volume target portatile: ai pazienti verrà chiesto di fare cinque respiri profondi attraverso gli spirometri incentivanti immediatamente prima dell'analgesia (T0) e dopo il blocco a 1 ora (T1), 12 ore (T2), 24 ore (T3), 48 ore (T4), quindi ogni respiro varrà un punto e i punti e i volumi inspirati saranno documentati in una tabella (numero di respiri, volume corrente (600, 900, 1200 ml come segnato sullo spirometro)).
4. Velocità di flusso espiratorio di picco utilizzando il flussimetro di picco immediatamente prima dell'analgesia (T0) e dopo il blocco a 1 ora (T1), 12 ore (T2), 24 ore (T3), 48 ore (T4) e i valori saranno documentati.

5. Scala analogica visiva (VAS):

   Il punteggio VAS sarà registrato appena prima dell'analgesia (T0) e dopo il blocco a 1 ora (T1), 12 ore (T2), 24 ore (T3), 48 ore (T4), a riposo e durante la tosse.

6. ALTRI:

A- Misurazioni dell'emogasanalisi arteriosa di SpO2, PaCO2 e indice O2 (cioè rapporto PaO2/FiO2) e anche la frequenza respiratoria saranno registrate appena prima dell'analgesia e dopo l'analgesia a 1 ora, 12 ore, 24 ore e 48 ore.

B- Tempo di insorgenza del blocco sensoriale:

Tempo tra l'iniezione dei farmaci anestetici locali e la perdita della sensazione al pungidito nelle distribuzioni nervose; il test del pungidito sarà eseguito con un ago sterile 25G.

C- Quantità totale di consumo di oppioidi in 48 ore nei gruppi di blocco a partire dall'inizio del blocco anestetico locale.

D- Segni relativi alle complicanze paravertebrali toraciche come pneumotorace, emotorace, blocco epidurale e infezione correlata al catetere saranno registrati se si verificano; lesioni vascolari e nervose saranno valutate e registrate.

E- Grado di soddisfazione del paziente alla dimissione sarà valutato e registrato come segue:

• 1. Completamente soddisfatto
• 2. Soddisfatto
• 3. Né soddisfatto né insoddisfatto
• 4. Completamente insoddisfatto