外側肩甲骨下腸肋筋間ブロック対胸部傍脊椎ブロック：外傷性多発肋骨骨折への適用

症例は、胸部外科および救急科に入院した片側性多発肋骨骨折患者から、ザガジグ大学救急病院から無作為に選択されます。

すべての症例が実施する内容:

• 患者検査: 参加する全患者は準備中に面接を受けます。研究の目的とエンドポイントについて説明し、ブロックの理解を確認・強調し、手順に関する文書によるインフォームドコンセントを取得します。

身体検査では、バイタルサイン、心臓、胸部状態の記録と禁忌事項の除外に特に注意を払います。全患者は、全血球計算、肝機能検査、腎機能検査、凝固プロファイル、動脈血液ガス分析により調査されます。

胸部外傷スコア（CTS）（11）を全患者に適用します。CTSは、ポイント制が割り当てられた4つの異なる要素で構成されます:

• 年齢（<45歳 = 1、45-65歳 = 2、>65歳 = 3）
• 肺挫傷（なし = 0、片側軽度 = 1、両側軽度 = 2、片側重度 = 3、両側重度 = 4）
• 肋骨骨折数（<3本 = 1、3-5本 = 2、>5本 = 3）
• 両側肋骨骨折の有無 = 2

肋骨骨折数と肺挫傷は、胸部X線およびコンピュータ断層撮影（CT）から記録されます。各パラメータに特定のスコアが割り当てられ、各パラメータのスコアを合計して最終スコアを計算します。最終CTSは2から12の範囲で計算されます。

ブロック前の吸入一回換気量を評価するため、インセンティブスパイロメトリーを用いた胸部運動を行います。

患者には、痛みのスコアを視覚的アナログスケール（VAS）で評価するよう指導します。VASは10cmの線からなる簡単な評価ツールで、0=全く痛みなし、1-2=軽度の痛み、3-5=中等度の痛み、6-8=重度の痛み、9-10=最悪の痛みと感じられます。

ピーク呼気流量計（PEFR）による呼吸機能評価を行います。

• 準備: 静脈アクセスを確保し、標準的なモニタリング（心電図、パルスオキシメトリー、非侵襲的血圧測定）を装着し、ベースラインパラメータ（基礎動脈血液ガス、肺機能、安静時および咳時のVASスコア）を記録します。ルーチンのモニタリングと補助酸素投与後、患者を2つの均等なグループ（各18名）に無作為に割り当てます。

1. グループ1（TPV）（n=18）:

   胸椎、傍椎体領域、超音波プローブの清拭とドレーピング後、必要な椎体および傍椎体領域の初期超音波スキャンを実施します。患者の体位は、患者の都合に応じて座位または側臥位（患側を上）とします。注射部位は、最も頭側の骨折肋骨の2分節下を選択します。すべての超音波評価には6-13MHzのリニア超音波プローブを使用します。適切な胸椎レベルは、第1肋骨から始まる頭尾方向の超音波スキャンで同定します。その後、適切な胸椎の棘突起と横突起、および肋骨を同定します。トランスデューサの中点を、選択した椎体レベルの2つの横突起間の縦方向傍正中面に配置します。両方の横突起を、その間に上肋横突靭帯（SCTL）と胸膜が視認できるようにします。ii）上横突起の外側縁からSCTLまでの皮膚距離（mm）。iii）上横突起の外側縁から胸膜までの皮膚距離（mm）。18G針をアウトオブプレーン法で挿入します。針先を直接視認下で進め、SCTLを貫通するまで進めます。陰性吸引確認後、局所麻酔薬の拡散と同時に胸膜の前方押し出しを観察しながら、0.25％ブピバカイン5mlを注入します。その後、追加でフェンタニル1μg/kgを加えた0.25％ブピバカイン10mlを注入します。ブロック後、カテーテルを傍椎体腔に2-3cm挿入し、接着包帯で固定します。カテーテルの挿入は、容易、若干の抵抗、困難、不可能の4段階で評価します。針の進んだ距離を記録します。その後、傍椎体カテーテル経由で0.125％ブピバカインの周術期エラストマー注入を5ml/時の速度で開始し、48時間持続します。

2. グループ2（PSIB）（n=18）:

   腕を体の上に置いた座位で、患者はPSIBを受けます。高周波リニア超音波プローブを、厳密な無菌条件下で（第4肋骨レベル）、肩甲骨棘縁の高さで内側肩甲骨縁から2cmの傍矢状面に配置します。僧帽筋、大菱形筋、腸肋筋、肋間筋の検査を実施し、浅層と深層の筋組織を含めて評価します。イン・プレーン法を用いて、超音波可視化可能な100mm 18G針を、第4肋骨付近に頭尾方向で挿入します。針を腸肋筋-肋間筋筋膜間隙に進めます。針の位置を2ml生理食塩水で確認後、カテーテルを針先から6cm挿入し、皮膚下にトンネリングします。手技終了時に0.25％ブピバカイン15mlを注入します。その後、PSIBカテーテル経由で0.125％ブピバカインの周術期エラストマー注入を5ml/時の速度で開始し、48時間持続します。全グループにおける突発痛のコントロール: 安静時のVASが3以上の場合、ナルブフィン（0.2mg/kg）のボーラス投与を行い、同時にVASに応じて注入速度を増加させます。重度の痛み（VAS: 6-8）に対しては、パラセタモール1g静脈内注入を8時間毎に追加投与します。カテーテル抜去: 注入速度を漸減し、許容可能なVASが得られ、さらなる必要性がなくなった時点でカテーテルを抜去します。

データ収集

1. 患者特性:

   年齢、性別、体重、身長、ASA身体状態分類、損傷重症度スコア（ISS）、骨折肋骨数、胸腔ドレーン挿入患者数、ICU滞在日数、入院日数。

2. ベッドサイドモニタリング: 心拍数、平均動脈圧、呼吸数（RR）を、その後48時間、1時間毎に記録。
3. ハンドヘルド容量ターゲットインセンティブスパイロメトリーによる吸気運動耐性評価: 患者に、鎮痛直前（T0）およびブロック後1時間（T1）、12時間（T2）、24時間（T3）、48時間（T4）に、インセンティブスパイロメーターで5回の深呼吸を指示します。各呼吸に1ポイントを割り当て、ポイント数と吸入量（呼吸回数、一回換気量（スパイロメーターに表示される600、900、1200ml））を表に記録します。
4. ピークフローメーターによるピーク呼気流量: 鎮痛直前（T0）およびブロック後1時間（T1）、12時間（T2）、24時間（T3）、48時間（T4）に測定し、値を記録します。

5. 視覚的アナログスケール（VAS）:

   VASスコアを鎮痛直前（T0）およびブロック後1時間（T1）、12時間（T2）、24時間（T3）、48時間（T4）に、安静時および咳時に記録します。

6. その他:

A- 動脈血液ガス測定: SpO2、PaCO2、O2指数（PaO2/FiO2比）、および呼吸数を、鎮痛直前および鎮痛後1時間、12時間、24時間、48時間に記録します。

B- 感覚ブロックの発現時間:

局所麻酔薬注入から神経分布領域でのピンプリック感覚消失までの時間を、無菌25G針を用いたピンプリックテストで評価します。

C- ブロックグループにおける48時間の総オピオイド消費量: 局所麻酔ブロック開始時から計算します。

D- 胸椎傍椎体ブロックに関連する合併症の兆候: 気胸、血胸、硬膜外ブロック、カテーテル関連感染が発生した場合は記録し、血管損傷と神経損傷を評価・記録します。

E- 退院時の患者満足度: 以下のように評価・記録します:

• 1. 完全に満足
• 2. 満足
• 3. どちらでもない
• 4. 全く満足していない