Bloqueo del Plano Subiliocostal Parascapular versus Bloqueo del Plano Paravertebral Torácico para Fracturas Múltiples de Costillas Traumáticas

Los casos serán seleccionados aleatoriamente del Hospital de Emergencias de la Universidad de Zagazig con fracturas múltiples unilaterales de costillas que ingresaron en los departamentos de cirugía torácica y emergencias.

Todos los casos se someterán a:

• Examen del paciente: Todos los pacientes participantes serán entrevistados durante su preparación. Se discutirá con ellos el objetivo y los puntos finales del estudio. Se revisará y enfatizará la comprensión de los bloqueos y se tomará un consentimiento informado por escrito respecto al procedimiento.

En el examen físico, se prestará especial atención para documentar los signos vitales, la condición cardíaca y torácica y excluir contraindicaciones. Todos los pacientes serán investigados mediante hemograma completo, pruebas de función hepática, pruebas de función renal, perfil de coagulación, gases arteriales en sangre.

Se aplicará la puntuación de trauma torácico (CTS) (11) a todos los pacientes. La CTS se compone de cuatro componentes diferentes con un sistema de puntos asignado:

• edad (<45 años = 1, 45-65 = 2, >65 = 3)
• contusión pulmonar (ninguna = 0, unilateral menor = 1, bilateral menor = 2, unilateral mayor = 3, bilateral mayor = 4) - número de fracturas de costilla (<3 = 1, 3-5 = 2, >5 = 3) - la presencia de fractura de costilla bilateral = 2.

El número de fracturas de costillas y la contusión pulmonar se anotaron a partir de la radiografía de tórax y la tomografía computarizada (TC). A cada parámetro se le ha asignado una puntuación específica y la puntuación final se calculó sumando las puntuaciones de cada parámetro. Luego se calculó la CTS final, que oscila entre 2 y 12.

Ejercicio torácico con espirómetro de incentivo para evaluar el volumen tidal inhalado antes del bloqueo.

Se instruirá a los pacientes para evaluar las puntuaciones de dolor mediante la escala analógica visual (VAS), que es una herramienta de evaluación simple que consiste en una línea de 10 cm, donde 0 = ningún dolor, 1-2 = intensidad de dolor leve, 3-5 = intensidad de dolor moderada, 6-8 = intensidad de dolor severa, y 9-10 = se sintió el peor dolor.

Evaluar las funciones respiratorias mediante medidor de flujo espiratorio máximo (PEFR)

• Preparaciones: Se asegurará el acceso intravenoso y se conectarán el monitoreo estándar, electrocardiograma, oximetría de pulso, presión arterial no invasiva, y se registrarán los parámetros basales, gases arteriales en sangre basal, funciones pulmonares, puntuación VAS (en reposo y durante la tos). Después de aplicar el monitoreo de rutina, se administrará oxígeno suplementario. Los pacientes serán asignados aleatoriamente en dos grupos iguales (18 pacientes en cada uno).

1. Grupo 1 (TPV) (n=18):

   Después de limpiar y cubrir el área vertebral torácica, paravertebral y la sonda de ultrasonido, se realiza un escaneo inicial por ultrasonido de la región vertebral y paravertebral requerida. La posición del paciente es sentada o lateral según la conveniencia del paciente con el lado afectado hacia arriba. El sitio de inyección se elige dos segmentos por debajo de la costilla fracturada más cefálica. Se utiliza una sonda de ultrasonido lineal de 6-13 MHz para todas las evaluaciones sonográficas. El nivel torácico apropiado se identifica mediante un escaneo por ultrasonido de cefálico a caudal comenzando desde la primera costilla en adelante. Posteriormente, se identifican la apófisis espinosa y la apófisis transversa de las vértebras torácicas apropiadas y la costilla. El punto medio del transductor se coloca en un plano paramediano longitudinal entre dos apófisis transversas del nivel vertebral elegido. Ambas apófisis transversas se visualizan con el ligamento costotransverso superior (SCTL) y la pleura en medio ii) Distancia de la piel al SCTL en mm desde el borde lateral de la apófisis transversa superior. iii) Distancia de la piel a la pleura en mm desde el borde lateral de la apófisis transversa superior. Se introduce una aguja de 18 G utilizando la técnica fuera del plano. La punta de la aguja se avanza bajo visualización directa hasta que atraviesa el SCTL. Se inyectan 5 ml de bupivacaína al 0,25% después de una aspiración negativa, mientras se observa la dispersión del anestésico local y simultáneamente el empuje anterior de la pleura. Luego, se inyectan adicionalmente 10 ml de bupivacaína al 0,25% con un μg por kg de fentanilo. Se introduce un catéter 2-3 cm en el espacio paravertebral después del bloqueo y se asegurará con un apósito adhesivo. La introducción del catéter se clasifica como fácil, con cierta resistencia, difícil e imposible. Se anota la distancia recorrida por la aguja. Luego, comienza una infusión perioperatoria elastomérica de bupivacaína al 0,125 por ciento a una velocidad de 5 ml/h a través del catéter paravertebral y se mantiene durante una duración de 48 horas.

2. Grupo 2 (PSIB) (n=18):

Mientras está sentado con los brazos cubiertos sobre el cuerpo, el paciente recibirá el PSIB. Se coloca una sonda de ultrasonido lineal de alta frecuencia en un plano parasagital, a nivel del borde de la espina de la escápula, a 2 cm del borde medial de la escápula, manteniendo condiciones asépticas estrictas (nivel de la cuarta costilla). Se realiza un examen de los músculos trapecio, romboides mayor, iliocostal e intercostales, abarcando tanto las capas superficiales como profundas del tejido muscular. Empleando un método en el plano, se inserta una aguja de 100 mm 18 G visible por ultrasonido en las cercanías de la cuarta costilla con una orientación craneal a caudal. Luego, la aguja se avanza en el plano miofascial iliocostal-intercostal. Tras confirmar la posición de la aguja con una solución salina de 2 ml, se inserta un catéter 6 cm más allá de la punta de la aguja y se tuneliza debajo de la piel. Se inyectan 15 ml de bupivacaína al 0,25 por ciento al final del procedimiento. Luego, comienza una infusión perioperatoria elastomérica de bupivacaína al 0,125 por ciento a una velocidad de 5 ml/h a través del catéter PSIB y se mantendrá durante una duración de 48 horas. Control del dolor irruptivo En todos los grupos, si la VAS es al menos 3 en reposo en cualquier momento, se administrará una dosis en bolo de nalbufina (0,2 mg/kg) para un control rápido del dolor simultáneamente con el aumento de la velocidad de infusión según la VAS; para dolor severo (VAS: 6-8), se añade paracetamol 1 g por infusión intravenosa cada 8 horas. Retirada del catéter El catéter se retirará después de disminuir la velocidad de infusión con una VAS aceptable y cuando ya no sea necesario.

Recopilación de datos

1. Características de los pacientes:

   edad, sexo, cuerpo, altura, clase de estado físico ASA, puntuación de gravedad de la lesión (ISS), número de costillas fracturadas, número de pacientes con tubo torácico, duración de la UCI y estancia hospitalaria.

2. Monitoreo junto a la cama: frecuencia cardíaca, presión arterial media, frecuencia respiratoria (RR), registrada cada hora durante las próximas 48 horas.
3. Tolerancia al ejercicio inspiratorio mediante espirómetro de incentivo dirigido por volumen de mano: Se pedirá a los pacientes que tomen cinco respiraciones profundas a través de espirómetros de incentivo inmediatamente antes de la analgesia (T0) y después del bloqueo a 1 h (T1), 12 h (T2), 24 h (T3), 48 h (T4), luego cada respiración tomará un punto y luego los puntos y los volúmenes inhalados se documentarán en una tabla (No. de respiraciones, volumen tidal (600, 900, 1200 ml como está marcado en el espirómetro)).
4. Tasa de flujo espiratorio máximo utilizando medidor de flujo máximo inmediatamente antes de la analgesia (T0) y después del bloqueo a 1 h (T1), 12 h (T2), 24 h (T3), 48 h (T4) y se documentarán los valores.

5. Escala analógica visual (VAS):

   La puntuación VAS se registrará justo antes de la analgesia (T0) y después del bloqueo a 1 h (T1), 12 h (T2), 24 h (T3), 48 h (T4). En reposo y al toser.

6. OTROS:

A- Mediciones de gases arteriales en sangre de SpO2, PaCO2 e índice de O2 (es decir, relación PaO2/FiO2) y también la frecuencia respiratoria se registrarán justo antes de la analgesia y después de la analgesia a 1 h, 12 h, 24 h y 48 h.

B- Tiempo de inicio del bloqueo sensorial:

Tiempo entre la inyección de fármacos anestésicos locales y la pérdida de sensación al pinchazo en las distribuciones nerviosas, la prueba de pinchazo se realizará con una aguja estéril de 25G.

C- cantidad total de consumo de opioides en 48 horas en los grupos de bloqueo a partir del inicio del bloqueo anestésico local.

D- signos relacionados con las complicaciones paravertebrales torácicas como neumotórax, hemotórax, bloqueo epidural e infección relacionada con el catéter se registrarán si ocurren, se evaluarán y registrarán lesiones vasculares y nerviosas.

E- El grado de satisfacción del paciente al alta se evaluará y registrará de la siguiente manera:

• 1. Completamente satisfecho
• 2. Satisfecho
• 3. Ni satisfecho ni insatisfecho
• 4. Completamente insatisfecho