Parascapulair Sub Iliocostalis Vlakblok versus Thoracaal Paravertebraal Vlakblok voor Traumatische Meervoudige Ribfracturen

De gevallen worden willekeurig geselecteerd uit het spoedziekenhuis van de Universiteit van Zagazig bij patiënten met unilaterale meervoudige ribfracturen die zijn opgenomen op de afdelingen thoraxchirurgie en spoedeisende hulp.

Alle gevallen ondergaan:

• Patiëntenonderzoek: Alle deelnemende patiënten worden geïnterviewd tijdens hun voorbereiding. Het doel en de eindpunten van de studie worden met hen besproken. Het begrip van de blokkades wordt beoordeeld en benadrukt, en schriftelijke geïnformeerde toestemming voor de procedure wordt verkregen.

Tijdens het lichamelijk onderzoek wordt speciale aandacht besteed aan het documenteren van vitale functies, cardiale en thoracale toestand, en het uitsluiten van contra-indicaties. Alle patiënten worden onderzocht met volledig bloedbeeld, leverfunctietesten, nierfunctietesten, stollingsprofiel, arteriële bloedgassen.

Chest trauma score (CTS) (11) wordt toegepast op alle patiënten. De CTS bestaat uit vier verschillende componenten met een puntensysteem:

• leeftijd (<45 jaar = 1, 45-65 = 2, >65 = 3)
• longcontusie (geen = 0, unilateraal gering = 1, bilateraal gering = 2, unilateraal ernstig = 3, bilateraal ernstig = 4) - aantal ribfracturen (<3 = 1, 3-5 = 2, >5 = 3) - aanwezigheid van bilaterale ribfracturen = 2.

Aantal ribfracturen en longcontusie worden genoteerd uit thoraxfoto en computertomografie (CT). Elke parameter heeft een specifieke score toegewezen en de eindscore wordt berekend door de scores van elke parameter op te tellen. Vervolgens wordt de uiteindelijke CTS berekend, die varieert van 2 tot 12.

Thoraxoefeningen met incentive spirometrie om het ingeademde tidale volume voor de blokkade te beoordelen.

Patiënten krijgen instructies om pijnscores te evalueren met de visueel analoge schaal (VAS), een eenvoudig beoordelingsinstrument bestaande uit een lijn van 10 cm, waarbij 0 = helemaal geen pijn, 1-2 = milde pijnintensiteit, 3-5 = matige pijnintensiteit, 6-8 = ernstige pijnintensiteit, en 9-10 = ergst mogelijke pijn wordt gevoeld.

Beoordeling van de respiratoire functies met piekstroommeter (PEFR)

• Voorbereidingen: Intraveneuze toegang wordt veiliggesteld en standaardmonitoring, elektrocardiogram, pulsoximetrie, niet-invasieve bloeddruk, worden aangesloten en basisparameters, basale ABG, longfuncties, VAS-score (in rust en tijdens hoesten) worden vastgelegd. Na toepassing van routinemonitoring wordt aanvullende zuurstof gegeven. De patiënten worden willekeurig verdeeld in twee gelijke groepen (18 patiënten per groep).

1. Groep 1 (TPV) (n=18):

   Na reiniging en afdekking van het thoracale wervelkolomgebied, paravertebrale gebied en de ultrasone sonde, wordt initiële echoscopie van het vereiste wervel- en paravertebrale gebied uitgevoerd. De patiëntpositie is zittend of lateraal volgens het gemak van de patiënt met de aangedane zijde boven. De injectieplaats wordt gekozen twee segmenten onder de meest craniale gebroken rib. Een lineaire ultrasone sonde van 6-13 MHz wordt gebruikt voor alle echografische beoordelingen. Het juiste thoracale niveau wordt geïdentificeerd door craniaal naar caudaal echoscopie uit te voeren, startend vanaf de eerste rib. Vervolgens worden het doornuitsteeksel en het transversale uitsteeksel van de juiste thoracale wervels en de rib geïdentificeerd. Het midden van de transducer wordt geplaatst in een longitudinale paramediane positie tussen twee transversale uitsteeksels van het gekozen wervelniveau. Beide transversale uitsteeksels worden gevisualiseerd met het ligamentum costotransversarium superius (SCTL) en de pleura ertussen. ii) Huid tot SCTL afstand in mm vanaf de laterale rand van het bovenste transversale uitsteeksel. iii) Huid tot pleura afstand in mm vanaf de laterale rand van het bovenste transversale uitsteeksel. Een 18 G naald wordt ingebracht met de out-of-plane techniek. De naaldpunt wordt onder directe visualisatie voortbewogen totdat deze het SCTL doorboort. 5 ml bupivacaine 0,25% wordt geïnjecteerd na negatieve aspiratie, terwijl de verspreiding van het lokale anestheticum en gelijktijdige anterieure verplaatsing van de pleura wordt waargenomen. Vervolgens wordt een extra 10 ml bupivacaine 0,25% met één μg per kg fentanyl geïnjecteerd. Een katheter wordt 2-3 cm in de paravertebrale ruimte geschoven na de blokkade en wordt vastgezet met een hechtpleister. Het inbrengen van de katheter wordt beoordeeld als gemakkelijk, enige weerstand, moeilijk en niet mogelijk. De afstand die de naald heeft afgelegd wordt genoteerd. Vervolgens begint een perioperatieve elastomeerinfusie van 0,125 procent bupivacaine met een snelheid van 5 ml/u via de paravertebrale katheter en wordt gedurende 48 uur gehandhaafd.

2. Groep 2 (PSIB) (n=18):

Terwijl de patiënt zit met armen over het lichaam gedrapeerd, krijgt de patiënt de PSIB. Een hoogfrequente lineaire ultrasone sonde wordt in een parasagittaal vlak geplaatst, op het niveau van de scapularand, 2 cm van de mediale scapularand, onder strikt aseptische omstandigheden (vierde ribniveau). Een onderzoek van de trapezius, rhomboideus major, iliocostalis en intercostale spieren wordt uitgevoerd, waarbij zowel de oppervlakkige als diepe spierlagen worden betrokken. Met behulp van een in-plane methode wordt een echozichtbare 100 mm 18 G naald ingebracht in de buurt van de vierde rib met een craniale naar caudale oriëntatie. De naald wordt vervolgens voortbewogen in het iliocostale-intercostale myofasciale vlak. Na bevestiging van de naaldpositie met 2 ml zoutoplossing wordt een katheter 6 cm voorbij de naaldpunt ingebracht en onder de huid getunneld. 15 ml van 0,25 procent bupivacaine wordt aan het einde van de procedure geïnjecteerd. Vervolgens begint een perioperatieve elastomeerinfusie van 0,125 procent bupivacaine met een snelheid van 5 ml/u via de PSIB-katheter en wordt gedurende 48 uur gehandhaafd. Controle van doorbraakpijn: In alle groepen, als de VAS ten minste 3 in rust is op enig moment, wordt een bolusdosis nalbufine (0,2 mg/kg) gegeven voor snelle pijncontrole, tegelijkertijd met het verhogen van de infusiesnelheid volgens de VAS; voor ernstige pijn (VAS: 6-8) wordt paracetamol 1g intraveneuze infusie elke 8 uur toegevoegd. Katheterverwijdering: De katheter wordt verwijderd na het afbouwen van de infusiesnelheid met een geaccepteerde VAS, en wanneer deze niet meer nodig is.

Gegevensverzameling

1. Patiëntkenmerken:

   leeftijd, geslacht, lichaamsgewicht, lengte, ASA fysieke statusklasse, injury severity score (ISS), aantal gebroken ribben, aantal patiënten met thoraxdrain, lengte van IC- en ziekenhuisverblijf.

2. Bedmonitoring: hartslag, gemiddelde arteriële druk, ademhalingsfrequentie (RR), elk uur geregistreerd gedurende de volgende 48 uur.
3. Inspiratoire oefentolerantie met behulp van hand-held volume targeted incentive spirometrie: Patiënten wordt gevraagd vijf keer diep adem te halen via incentive spirometers direct vóór analgesie (T0) en na de blokkade op 1u (T1), 12u (T2), 24u (T3), 48u (T4); elke ademhaling krijgt één punt en punten en ingeademde volumes worden gedocumenteerd in een tabel (aantal ademhalingen, tidale volume (600,900,1200, ml zoals aangegeven op de spirometer)).
4. Piek expiratoire stroomsnelheid met behulp van een piekstroommeter direct vóór analgesie (T0) en na de blokkade op 1u (T1), 12u (T2), 24u (T3), 48u (T4); waarden worden gedocumenteerd.

5. Visueel analoge schaal (VAS):

   VAS-score wordt geregistreerd direct vóór analgesie (T0) en na de blokkade op 1u (T1), 12u (T2), 24u (T3), 48u (T4), in rust en bij hoesten.

6. OVERIG:

A- Arteriële bloedgasmetingen van SpO2, PaCO2 en O2-index (d.w.z. PaO2/FiO2-ratio) en ook ademhalingsfrequentie worden geregistreerd direct vóór analgesie en na analgesie op 1u, 12u, 24u en 48u.

B- Begin van sensorische blokkade:

Tijd tussen injectie van lokale anesthetica en verlies van prikkelgevoel in zenuwdistributies; priktest wordt uitgevoerd met een steriele 25G naald.

C- Totale hoeveelheid opioïdenconsumptie in 48 uur in de blokgroepen vanaf het begin van de lokale anestheticablokkade.

D- Tekenen gerelateerd aan thoracale paravertebrale complicaties zoals pneumothorax, hemothorax, epidurale blokkade en kathetergerelateerde infectie worden geregistreerd indien opgetreden; vasculaire en zenuwletsels worden beoordeeld en geregistreerd.

E- Mate van patiënttevredenheid bij ontslag wordt als volgt beoordeeld en geregistreerd:

• 1. Volledig tevreden
• 2. Tevreden
• 3. Noch tevreden, noch ontevreden
• 4. Volledig ontevreden