Parascapulärt Sub Iliocostalis-planblock jämfört med Torakalt Paravertebralt-planblock vid Traumatiska Multipel Revbensfrakturer

Fall kommer att slumpmässigt väljas från Zagazig University emergency Hospital med enkelriktade multipla revbensfrakturer som har inkommit till thoraxkirurgi- och akutmottagningar.

Alla fall kommer att genomgå:

• Patientundersökning: Alla deltagande patienter kommer att intervjuas under deras förberedelse. Syftet och slutpunkterna för studien kommer att diskuteras med dem. Förståelsen för blocken kommer att granskas och betonas och informerat skriftligt samtycke angående proceduren kommer att tas.

Vid fysisk undersökning kommer särskild uppmärksamhet att ägnas åt att dokumentera vitala tecken, hjärt-, brösttillstånd och utesluta kontraindikationer. Alla patienter kommer att undersökas med fullständigt blodstatus, levertester, njurfunktionstester, koagulationsprofil, arteriella blodgaser.

Chest trauma score (CTS) (11) kommer att tillämpas på alla patienter. CTS består av fyra olika komponenter med ett poängsystem tilldelat:

• ålder (<45 år = 1, 45-65 = 2, >65 = 3)
• pulmonell kontusion (ingen = 0, enkelriktad mindre = 1, dubbelsidig mindre = 2, enkelriktad stor = 3, dubbelsidig stor = 4) - antal revbensfrakturer (<3 = 1, 3-5 = 2, >5 = 3) - förekomsten av dubbelsidig revbensfraktur = 2.

Antal revbensfrakturer och pulmonell kontusion noterades från bröströntgen och datortomografi (DT). Varje parameter har tilldelats specifik poäng och slutpoängen beräknades genom att addera poängen för varje parameter. Slutlig CTS beräknades sedan som sträcker sig från 2 till 12.

Bröstövning med incitamentsspirometri för att bedöma det inandade tidvolymen före block.

Patienter kommer att instrueras att utvärdera smärtskattningar med visuell analog skala (VAS), som är ett enkelt bedömningsverktyg bestående av en 10 cm linje, där 0=ingen smärta alls, 1-2=lindrig smärtintensitet, 3-5=måttlig smärtintensitet, 6-8=svår smärtintensitet och 9-10=värsta smärta kändes.

Bedömning av respirationsfunktioner med peak expiratory flow meter (PEFR)

• Förberedelser: Intravenös åtkomst kommer att säkras och standardövervakning, elektrokardiogram, pulsoximetri, icke-invasivt blodtryck, kommer att kopplas och basparametrar, basal ABG, lungfunktioner, VAS-poäng (i vila och vid hosta). Efter att rutinövervakning tillämpats och supplementärt syrgas kommer att ges. Patienterna kommer att slumpmässigt fördelas i två lika stora grupper (18 patienter i varje).

1. Grupp 1 (TPV) (n=18):

   Efter rengöring och täckning av thorakal ryggrad, paravertebralt område och ultraljudssonden, görs initial ultraljudsskanning av önskad vertebro- och paravertebral region. Patientposition är antingen sittande eller lateral enligt patientens bekvämlighet med draget sida uppåt. Injektionsplats väljs två segment under den mest kranialt frakturerade revbenet. Linjär ultraljudssond på 6-13 MHz används för alla sonografiska bedömningar. Den lämpliga thorakala nivån identifieras genom kraniokaudal ultraljudsskanning startande från första revbenet och framåt. Därefter identifieras spina processen och transversprocessen av lämpliga thorakala ryggkotor och revbenet. Transducerns mittpunkt placeras i ett longitudinellt paramediant plan mellan två transversprocesser av vald vertebral nivå. Båda transversprocesserna visualiseras med det superiora costotransversala ligamentet (SCTL) och pleuran däremellan ii) Hud till SCTL-avstånd i mm från laterala kanten av övre transversprocess. iii) Hud till pleura-avstånd i mm från laterala kanten av övre transversprocess. En 18 G nål introduceras med out of plane-teknik. Nålspetsen förs fram under direkt visualisering tills den penetrerar SCTL. 5 ml bupivakain 0,25% injiceras efter negativ aspiration, medan spridningen av lokalbedövning och samtidig framåtskridande av pleuran observeras. Därefter injiceras ytterligare 10 ml bupivakain 0,25% med en μg per kg fentanyl. En kateter träs 2-3 cm in i paravertebralrummet efter blocket och kommer att fästas med adhesivt förband. Kateterinsättningen graderas som lätt, viss resistens, svår och inte möjlig. Avståndet som nålen färdats noteras. Sedan börjar en perioperativ elastomär infusion av 0,125 procent bupivakain med en hastighet av 5 ml/h via paravertebralkatetern och upprätthålls under 48 timmar.

2. Grupp 2 (PSIB) (n=18):

Medan patienten sitter med armarna över kroppen kommer patienten att få PSIB. En högfrekvens linjär ultraljudssond placeras i ett parasagittalt plan, på nivån med skulderbladets ryggkant, 2 cm från den mediala skulderbladskanten, under strikta aseptiska förhållanden (fjärde revbensnivå). En undersökning av trapezius, rhomboid major, iliocostalis och interkostalmuskler genomförs, omfattande både de ytliga och djupa muskelvävnadslagren. Genom att använda en in-plane-metod införs en sonosynlig 100 mm 18 G nål i närheten av fjärde revbenet med en kraniokaudal orientering. Nålen förs sedan fram i iliokostal-interkostal myofasciellt plan. Efter bekräftelse av nåls position med 2 ml saltlösning, införs en kateter 6 cm bortom nålspetsen och tunnelas under huden. 15 ml av 0,25 procent bupivakain injiceras vid procedurernas slut. Sedan börjar en perioperativ elastomär infusion av 0,125 procent bupivakain med en hastighet av 5 ml/h via PSIB-katetern och kommer att upprätthållas under 48 timmar. Kontroll av genombrottssmärta I alla grupper, om VAS är minst 3 i vila när som helst, kommer en bolusdos nalbufin (0,2 mg/kg) att ges för snabb smärthantering samtidigt som infusionstakten ökas enligt VAS, för svår smärta (VAS: 6-8) läggs paracetamol 1g intravenös infusion var 8:e timme till. kateterborttagning Katetern kommer att tas bort efter avvänjning av infusionstakt med accepterad VAS, och inte längre behövs.

Datainsamling

1. Patientkarakteristika:

   ålder, kön, kroppslängd, ASA fysiskt statusklass, injury severity score (ISS), antal frakturerade revben, antal patienter med bröstkateter, längd på IVA och sjukhusvistelse.

2. Sängsidesövervakning: hjärtfrekvens, medelartärt tryck, andningsfrekvens (RR), registreras varje timme under de kommande 48 timmarna.
3. Inspiratorisk belastningstolerans med handhållen volymriktad incitamentsspirometri: Patienter kommer att ombedjas att ta fem djupa andetag genom incitamentsspirometrar omedelbart före analgetika (T0) och efter block vid 1h (T1), 12h (T2), 24h (T3), 48h (T4), sedan kommer varje andetag att ge en poäng och sedan poäng och inandade volymer dokumenteras i en tabell (Antal andetag, tidvolym (600,900,1200, ml som markerat på spirometern)).
4. Peak expiratory flow rate med peak flowmeter omedelbart före analgetika (T0) och efter block vid 1h (T1), 12h (T2), 24h (T3), 48h (T4) och värden kommer att dokumenteras.

5. Visuell analog skala (VAS):

   VAS-poäng kommer att registreras precis före analgetika (T0) och efter block vid 1h (T1), 12h (T2), 24h (T3), 48h (T4). i vila och vid hosta.

6. ÖVRIGT:

A- Arteriella blodgasers mätningar av SpO2, PaCO2 och O2index (dvs. PaO2/FiO2 förhållande) och även andningsfrekvens kommer att registreras precis före analgetika och efter analgetika vid 1h, 12h, 24h och 48h.

B- Sensoriellt blocks uppkomsttid:

Tid mellan injektion av lokala anestetikum och förlust av stickkänsla i nervdistributioner, sticktest kommer att göras med sterila 25G nål.

C- total opioidförbrukning under 48 timmar i blockgrupper från början av det lokala anestetiska blocket.

D- tecken relaterade till thorakala paravertebrala komplikationer som pneumotorax, hemotorax, epiduralt block och kateterrelaterad infektion kommer att registreras om de inträffar, vaskulär- och nervskada kommer att bedömas och registreras.

E- Grad av patienttillfredsställelse vid utskrivning kommer att bedömas och registreras enligt följande:

• 1. Helt nöjd
• 2. Nöjd
• 3. Varken nöjd eller missnöjd
• 4. Helt missnöjd