외상성 다발성 늑골 골절에 대한 견갑골하 장늑골근층 차단 대 흉추 추체옆층 차단

환자들은 흉부외과와 응급실에 입원한 일측성 다발성 늑골 골절 환자들 중 자가지그 대학 응급 병원에서 무작위로 선발됩니다.

모든 환자는 다음을 시행받습니다:

• 환자 검사: 참여하는 모든 환자는 준비 과정에서 인터뷰를 받습니다. 연구의 목표와 종료점에 대해 논의하고, 블록에 대한 이해를 검토하고 강조하며, 시술에 관한 서면 동의서를 받습니다.

신체 검사에서는 활력 징후, 심장 상태, 가슴 상태를 기록하고 금기 사항을 배제하는 데 특별한 주의를 기울입니다. 모든 환자는 완전 혈구 수, 간 기능 검사, 신장 기능 검사, 응고 프로필, 동맥혈 가스 분석을 통해 조사됩니다.

모든 환자에게 가슴 외상 점수(CTS)(11)가 적용됩니다. CTS는 점수 체계가 할당된 네 가지 구성 요소로 이루어집니다:

• 나이(<45세 = 1, 45-65세 = 2, >65세 = 3)
• 폐 타박상(없음 = 0, 일측성 경미 = 1, 양측성 경미 = 2, 일측성 중증 = 3, 양측성 중증 = 4)
• 늑골 골절 수(<3개 = 1, 3-5개 = 2, >5개 = 3)
• 양측성 늑골 골절 존재 = 2

늑골 골절 수와 폐 타박상은 가슴 X-선과 컴퓨터 단층 촬영(CT)에서 확인되었습니다. 각 매개변수에는 특정 점수가 할당되었으며, 각 매개변수의 점수를 합산하여 최종 점수를 계산했습니다. 그런 다음 2에서 12까지의 범위를 갖는 최종 CTS를 계산했습니다.

블록 전 흡입 조용 호기량을 평가하기 위해 인센티브 스파이로메트리를 이용한 가슴 운동을 시행합니다.

환자들은 시각적 상사 척도(VAS)를 통해 통증 점수를 평가하도록 지시받습니다. VAS는 10cm 선으로 구성된 간단한 평가 도구로, 0=통증 전혀 없음, 1-2=경미한 통증 강도, 3-5=중등도 통증 강도, 6-8=심한 통증 강도, 9-10=최악의 통증을 느낌을 의미합니다.

최대 호기 유속계(PEFR)를 통해 호흡 기능을 평가합니다.

• 준비: 정맥로를 확보하고 표준 모니터링, 심전도, 맥박 산소 측정기, 비침습적 혈압 측정기를 부착하며, 기저 매개변수, 기저 동맥혈 가스, 폐 기능, VAS 점수(휴식 시 및 기침 시)를 기록합니다. 일상적인 모니터링을 적용한 후 보충 산소를 공급합니다. 환자들은 무작위로 두 개의 동등한 그룹(각 그룹 18명)으로 배정됩니다.

1. 그룹 1(TPV)(n=18):

   흉추, 척추주위 영역 및 초음파 탐촉자를 청소하고 드레이핑한 후, 필요한 척추 및 척추주위 영역에 대한 초기 초음파 스캔을 시행합니다. 환자 자세는 환자의 편의에 따라 앉거나 측와위로 하며, 영향을 받은 쪽이 위로 오도록 합니다. 주사 부위는 가장 두개측의 골절된 늑골 아래 두 개 분절에서 선택됩니다. 모든 초음파 평가에는 6-13MHz 탐촉자의 선형 초음파 탐촉자가 사용됩니다. 적절한 흉추 수준은 첫 번째 늑골부터 시작하여 두개측에서 미측으로 초음파 스캔을 통해 확인됩니다. 그 후 적절한 흉추의 극돌기와 가로돌기, 그리고 늑골을 확인합니다. 탐촉자의 중점은 선택된 척추 수준의 두 가로돌기 사이의 종방향 파라메디안 평면에 위치시킵니다. 두 가로돌기는 상부 늑골가로돌기 인대(SCTL)와 그 사이의 늑막과 함께 시각화됩니다. ii) 상부 가로돌기의 외측 경계로부터 피부에서 SCTL까지의 거리(mm). iii) 상부 가로돌기의 외측 경계로부터 피부에서 늑막까지의 거리(mm). 18G 바늘을 평면 외 기법을 사용하여 도입합니다. 바늘 끝은 SCTL을 찌를 때까지 직접 시각화 하에 진행됩니다. 음성 흡인 후 0.25% 부피바카인 5ml를 주사하며, 국소 마취제의 확산과 동시에 늑막의 전방 밀림을 관찰합니다. 그 후 펜타닐 1μg/kg과 함께 0.25% 부피바카인 10ml를 추가로 주사합니다. 블록 후 카테터를 척추주위 공간으로 2-3cm 삽입하고 접착 드레싱으로 고정합니다. 카테터 삽입은 쉬움, 약간의 저항, 어려움, 불가능으로 등급이 매겨집니다. 바늘이 이동한 거리가 기록됩니다. 그런 다음, 척추주위 카테터를 통해 시간당 5ml의 속도로 0.125% 부피바카인의 수술 주위 탄성 주입이 시작되어 48시간 동안 유지됩니다.

2. 그룹 2(PSIB)(n=18):

팔을 몸 위로 드레이핑한 채 앉은 자세에서 환자는 PSIB를 받습니다. 높은 주파수의 선형 초음파 탐촉자가 견갑골 가시 가장자리 수준, 내측 견갑골 경계로부터 2cm 떨어진 부위에 파라사지털 평면으로 위치하며, 엄격한 무균 상태를 유지합니다(네 번째 늑골 수준). 승모근, 대능형근, 장늑골근, 늑간근을 포함한 표층 및 심층 근육 조직을 포괄하는 검사가 시행됩니다. 평면 내 기법을 사용하여, 100mm 18G 초음파 가시 바늘이 두개측에서 미측 방향으로 네 번째 늑골 근처에 삽입됩니다. 바늘은 장늑골근-늑간근 근막 평면으로 진행됩니다. 2ml 생리식염수로 바늘 위치를 확인한 후, 카테터를 바늘 끝을 넘어 6cm 삽입하고 피부 아래로 터널링합니다. 시술 종료 시 0.25% 부피바카인 15ml를 주사합니다. 그런 다음, PSIB 카테터를 통해 시간당 5ml의 속도로 0.125% 부피바카인의 수술 주위 탄성 주입이 시작되어 48시간 동안 유지됩니다. 돌파 통증 조절 모든 그룹에서, 휴식 시 VAS가 3 이상일 경우, 날부핀(0.2mg/kg)의 볼루스 용량이 통증의 신속한 조절을 위해 투여되며, 동시에 VAS에 따라 주입 속도를 증가시킵니다. 심한 통증(VAS: 6-8)의 경우, 파라세타몰 1gm 정맥 주입을 8시간마다 추가합니다. 카테터 제거 카테터는 허용 가능한 VAS와 함께 주입 속도를 서서히 줄인 후 제거되며, 더 이상 필요하지 않을 때 제거됩니다.

데이터 수집

1. 환자 특성:

   나이, 성별, 체중, 키, ASA 신체 상태 등급, 손상 심각도 점수(ISS), 골절된 늑골 수, 흉부 배액관을 가진 환자 수, 중환자실 및 병원 체류 기간.

2. 병상 모니터링: 심박수, 평균 동맥압, 호흡수(RR)를 향후 48시간 동안 매시간 기록합니다.
3. 휴대용 용량 표적 인센티브 스파이로메트리를 사용한 흡기 운동 내성: 환자들에게 진통 전(T0) 및 블록 후 1시간(T1), 12시간(T2), 24시간(T3), 48시간(T4)에 인센티브 스파이로미터를 통해 다섯 번의 깊은 숨을 쉬도록 요청합니다. 각 호흡은 1점을 받으며, 점수와 흡입 용량은 표에 기록됩니다(호흡 수, 조용 호기량(스파이로미터에 표시된 대로 600, 900, 1200ml)).
4. 최대 호기 유속계를 사용한 최대 호기 유속: 진통 전(T0) 및 블록 후 1시간(T1), 12시간(T2), 24시간(T3), 48시간(T4)에 즉시 측정하며 값이 기록됩니다.

5. 시각적 상사 척도(VAS):

   VAS 점수는 진통 직전(T0) 및 블록 후 1시간(T1), 12시간(T2), 24시간(T3), 48시간(T4)에 기록됩니다. 휴식 시 및 기침 시.

6. 기타:

A- 동맥혈 가스 측정: SpO2, PaCO2, O2 지수(즉, PaO2/FiO2 비율) 및 호흡수를 진통 전 및 진통 후 1시간, 12시간, 24시간, 48시간에 기록합니다.

B- 감각 차단 시작 시간:

국소 마취제 주사와 신경 분포 영역에서 침 자극 감각 소실 사이의 시간을 기록하며, 침 자극 검사는 무균 25G 바늘로 시행됩니다.

C- 블록 그룹에서 국소 마취 차단 시작부터 48시간 동안의 총 오피오이드 소비량.

D- 흉부 척추주위 합병증(기흉, 혈흉, 경막 외 차단, 카테터 관련 감염 등)과 관련된 징후가 발생하면 기록하며, 혈관 및 신경 손상을 평가하고 기록합니다.

E- 퇴원 시 환자 만족도가 다음과 같이 평가되고 기록됩니다:

• 1. 완전히 만족함
• 2. 만족함
• 3. 만족하지도 불만족하지도 않음
• 4. 완전히 불만족함