Parascapulær Sub Iliocostalis Planblok versus Thoracal Paravertebral Planblok for Traumatiske Multipel Ribbrud

Tilfældene vil blive tilfældigt udvalgt fra Zagazig Universitets akuthospital med ensidige multiple ribbensbrud, der er indlagt på thoraxkirurgi og akutafdelinger.

Alle tilfælde vil gennemgå:

• Patientundersøgelse: Alle deltagende patienter vil blive interviewet under deres forberedelse. Formålet og slutpunkterne for undersøgelsen vil blive drøftet med dem. Forståelsen af blokkaderne vil blive gennemgået og understreget, og informeret skriftlig samtykke vedrørende proceduren vil blive indhentet.

Ved den fysiske undersøgelse vil der blive lagt særlig vægt på at dokumentere vitale tegn, hjerte, brysttilstand og udelukke kontraindikationer. Alle patienter vil blive undersøgt med komplet blodtælling, leverfunktionstests, nyrefunktionstests, koagulationsprofil, arteriel blodgas.

Brysttraumescore (CTS) (11) vil blive anvendt på alle patienter. CTS består af fire forskellige komponenter med et pointsystem tildelt:

• alder (<45 år = 1, 45-65 = 2, >65 = 3)
• lungekontusion (ingen = 0, ensidig mindre = 1, bilateral mindre = 2, ensidig større = 3, bilateral større = 4) - antal ribbensbrud (<3 = 1, 3-5 = 2, >5 = 3) - tilstedeværelsen af bilateralt ribbensbrud = 2.

Antal ribbensbrud og lungekontusion blev noteret fra røntgenbillede af brystkassen og computertomografi (CT). Hver parameter er tildelt en specifik score, og den endelige score blev beregnet ved at lægge scorerne for hver parameter sammen. Endelig CTS blev derefter beregnet, som spænder fra 2 til 12.

Brystøvelse med incitamentspirometri for at vurdere det inhalerede tidalvolumen før blokade.

Patienter vil blive instrueret i at vurdere smerter ved hjælp af visuel analog skala (VAS), som er et simpelt vurderingsværktøj bestående af en 10 cm linje, hvor 0=ingen smerter overhovedet, 1-2=svag smerteintensitet, 3-5=moderat smerteintensitet, 6-8=stærk smerteintensitet, og 9-10=værst tænkelige smerter blev følt.

Vurdere respiratoriske funktioner ved peak expiratory flow meter (PEFR)

• Forberedelser: Intravenøs adgang vil blive sikret, og standardovervågning, elektrokardiogram, pulsoximetri, ikke-invasivt blodtryk, vil blive tilsluttet, og baseline-parametre, basal ABG, lungefunktioner, VAS-score (i hvile og under hoste). Efter anvendelse af rutinemæssig overvågning og supplerende ilt vil blive givet. Patienterne vil blive tilfældigt tildelt to lige store grupper (18 patienter i hver).

1. Gruppe 1 (TPV) (n=18):

   Efter rengøring og aftækning af thorakalhvirvel, paravertebralt område og ultralydssonden, udføres indledende ultralydsscanning af den påkrævede hvirvel- og paravertebrale region. Patientens position er enten sidende eller lateral efter patientens bekvemmelighed med den påvirkede side opad. Injektionsstedet vælges to segmenter under den mest kraniale brækkede rib. Lineær ultralydssonde på 6-13 MHz sonde bruges til alle sonografiske vurderinger. Det passende thorakale niveau identificeres ved kranial til kaudal ultralydsscanning startende fra første rib og fremefter. Derefter identificeres processus spinosus og processus transversus af den passende thorakale hvirvel og ribbenet. Midtpunktet af transduceren placeres i et longitudinalt paramedianplan mellem to processus transversus af det valgte hvirvelniveau. Begge processus transversus visualiseres med det superiore costotransverse ligament (SCTL) og pleura imellem ii) Hud til SCTL afstand i mm fra lateral kant af øvre processus transversus. iii) Hud til pleura afstand i mm fra lateral kant af øvre processus transversus. En 18 G nål introduceres ved hjælp af out of plane-teknik. Nålens spids føres frem under direkte visualisering, indtil den gennemborer SCTL. 5 ml bupivacain 0,25% injiceres efter negativ aspiration, mens spredningen af lokalbedøvelse og samtidig anterior skub af pleura observeres. Derefter injiceres yderligere 10 ml bupivacain 0,25% med en μg per kg fentanyl. En kateter føres 2-3 cm ind i paravertebralrummet efter blokaden og vil blive sikret med klæbende bandage. Indføringen af kateteret graderes som let, noget modstand, vanskelig og ikke mulig. Den afstand, nålen har rejst, noteres. Derefter begynder en perioperativ elastomer infusion af 0,125 procent bupivacain med en hastighed på 5 ml/t via den paravertebrale kateter og opretholdes i en varighed på 48 timer.

2. Gruppe 2 (PSIB) (n=18):

Mens patienten sidder med armene lagt over kroppen, vil patienten modtage PSIB. En højfrekvent lineær ultralydssonde placeres i et parasagitalt plan, på niveau med scapulaspinens kant, 2 cm fra den mediale scapulakant, under streng aseptiske forhold (fjerde ribbeniveau). En undersøgelse af trapezius, rhomboid major, iliocostalis og intercostalmuskler udføres, der omfatter både de overfladiske og dybe lag af muskelvæv. Ved at anvende en in-plane-metode indsættes en sono-synlig 100 mm 18 G nål i nærheden af den fjerde rib med en kranial til kaudal orientering. Nålen føres derefter frem i iliocostal-intercostal myofascial plan. Efter bekræftelse af nålepositionen med en 2 ml saltvandsopløsning, indføres en kateter 6 cm ud over nålespidsen og tunnels under huden. 15 ml 0,25 procent bupivacain injiceres ved afslutningen af proceduren. Derefter begynder en perioperativ elastomer infusion af 0,125 procent bupivacain med en hastighed på 5 ml/t via PSIB-kateteret og vil blive opretholdt i en varighed på 48 timer. Kontrol af gennembrudssmerter I alle grupper, hvis VAS er mindst 3 i hvile på et hvilket som helst tidspunkt, vil en bolusdosis nalbuphin (0,2 mg/kg) blive givet til hurtig kontrol af smerter samtidig med at infusionshastigheden øges i henhold til VAS, for stærke smerter (VAS: 6-8) tilføjes paracetamol 1gm intravenøs infusion hver 8. time. Kateterfjernelse Kateteret vil blive fjernet efter aftrapning af infusionshastigheden med accepteret VAS, og ikke længere nødvendig.

Dataindsamling

1. Patientkarakteristika:

   alder, køn, kropshøjde, ASA fysisk statusklasse, skadesvurderingsscore (ISS), antal brækkede ribben, antal patienter med brystkateter, længde af intensivafdeling og hospitalsophold.

2. sengeovervågning: hjertefrekvens, gennemsnitligt arterielt tryk, respirationsfrekvens (RR), registreret hver time i de næste 48 timer.
3. inspiratorisk øvelsetolerance ved hjælp af håndholdt volumenmålrettet incitamentspirometri: Patienter vil blive bedt om at tage fem dybe vejrtrækninger gennem incitamentspirometre umiddelbart før analgesi (T0) og efter blokade ved 1 time (T1), 12 timer (T2), 24 timer (T3), 48 timer (T4), derefter vil hvert vejrtrækning give et point, og point og inhalerede volumener vil blive dokumenteret i en tabel (Antal vejrtrækninger, tidalvolumen (600,900,1200, ml som markeret på spirometeret)).
4. peak expiratory flow rate ved hjælp af peak flowmeter umiddelbart før analgesi (T0) og efter blokade ved 1 time (T1), 12 timer (T2), 24 timer (T3), 48 timer (T4) og værdier vil blive dokumenteret.

5. Visuel analog skala (VAS):

   VAS-score vil blive registreret lige før analgesi (T0) og efter blokade ved 1 time (T1), 12 timer (T2), 24 timer (T3), 48 timer (T4). i hvile og ved hoste.

6. ANDRE:

A- Arteriel blodgas-målinger af SpO2, PaCO2 og O2-index (dvs. PaO2/FiO2-forhold) og også respirationsfrekvens vil blive registreret lige før analgesi og efter analgesi ved 1 time, 12 timer, 24 timer og 48 timer.

B- Starttid for sensorisk blokade:

Tid mellem injektion af lokalbedøvelsesmidler og tab af prikfølelse i nervefordelinger, priktest vil blive udført med steril 25G nål.

C- mængde af total opioidforbrug i 48 timer i blokgrupper startende fra begyndelsen af den lokalanæstetiske blokade.

D- tegn relateret til thorakal paravertebrale komplikationer såsom pneumothorax, hemothorax, epiduralblokade og kateterrelateret infektion vil blive registreret, hvis de opstår, vaskulær og nerveskade vil blive vurderet og registreret.

E- Grad af patienttilfredshed ved udskrivning vil blive vurderet og registreret som følger:

• 1.Fuldstændig tilfreds
• 2.Tilfreds
• 3.Hverken tilfreds eller utilfreds
• 4.Fuldstændig utilfreds