Blokáda parascapulárního sub iliocostalisového prostoru versus blokáda hrudního paravertebrálního prostoru u traumatických mnohočetných zlomenin žeber

Pacienti budou náhodně vybráni z urgentní nemocnice Zagazig University s jednostrannými mnohočetnými zlomeninami žeber, kteří byli přijati na hrudní chirurgii a urgentní oddělení.

Všichni pacienti podstoupí:

• Vyšetření pacienta: Všichni účastnící se pacienti budou pohovorováni během přípravy. Cíl a koncové body studie budou s nimi prodiskutovány. Porozumění blokádám bude přezkoumáno a zdůrazněno a bude získán informovaný písemný souhlas s výkonem.

Při fyzikálním vyšetření bude věnována zvláštní pozornost dokumentaci vitálních funkcí, srdečnímu stavu, stavu hrudníku a vyloučení kontraindikací. Všichni pacienti budou vyšetřeni kompletním krevním obrazem, testy jaterních funkcí, testy ledvinových funkcí, koagulačním profilem, arteriálními krevními plyny.

Skóre hrudního traumatu (CTS) (11) bude aplikováno na všechny pacienty. CTS se skládá ze čtyř různých složek s přiděleným bodovým systémem:

• věk (<45 let = 1, 45-65 = 2, >65 = 3)
• plicní kontuze (žádná = 0, jednostranná menší = 1, oboustranná menší = 2, jednostranná větší = 3, oboustranná větší = 4) - počet zlomenin žeber (<3 = 1, 3-5 = 2, >5 = 3) - přítomnost oboustranné zlomeniny žeber = 2.

Počet zlomenin žeber a plicní kontuze byly zaznamenány z rentgenu hrudníku a počítačové tomografie (CT). Každému parametru bylo přiděleno specifické skóre a konečné skóre bylo vypočítáno sečtením skóre každého parametru. Poté bylo vypočteno konečné CTS, které se pohybuje od 2 do 12.

Hrudní cvičení s incentivní spirometrií pro posouzení vdechovaného dechového objemu před blokádou.

Pacientům bude vysvětleno hodnocení bolestivosti pomocí vizuální analogové škály (VAS), což je jednoduchý hodnotící nástroj sestávající z 10 cm čáry, kde 0 = žádná bolest, 1-2 = mírná intenzita bolesti, 3-5 = střední intenzita bolesti, 6-8 = silná intenzita bolesti a 9-10 = nejhorší pociťovaná bolest.

Posouzení respiračních funkcí pomocí vrcholového výdechového průtokoměru (PEFR)

• Příprava: Zajištění intravenózního přístupu a připojení standardního monitorování, EKG, pulzní oxymetrie, neinvazivní krevní tlak, a zaznamenání základních parametrů, bazálních ABG, plicních funkcí, skóre VAS (v klidu a při kašli). Po aplikaci rutinního monitorování bude podán doplňkový kyslík. Pacienti budou náhodně rozděleni do dvou stejných skupin (18 pacientů v každé).

1. Skupina 1 (TPV) (n=18):

   Po očištění a pokrytí hrudních obratlů, paravertebrální oblasti a ultrazvukové sondy je provedeno počáteční ultrazvukové skenování požadované obratlové a paravertebrální oblasti. Poloha pacienta je buď vsedě nebo na boku podle pohodlí pacienta s postiženou stranou nahoru. Místo injekce je vybráno dva segmenty pod nejvíce kraniálně zlomeným žebrem. Pro všechna sonografická vyšetření je použita lineární ultrazvuková sonda 6-13 MHz. Příslušná hrudní úroveň je identifikována kraniokaudálním ultrazvukovým skenováním od prvního žebra dále. Poté jsou identifikovány trnový výběžek a příčný výběžek příslušného hrudního obratle a žebro. Střed sondy je umístěn v podélné paramediánní rovině mezi dvěma příčnými výběžky zvolené obratlové úrovně. Oba příčné výběžky jsou vizualizovány s horním kostopříčným vazem (SCTL) a pleurou mezi nimi. ii) Vzdálenost od kůže k SCTL v mm od laterálního okraje horního příčného výběžku. iii) Vzdálenost od kůže k pleuře v mm od laterálního okraje horního příčného výběžku. Je zavedena jehla 18 G pomocí techniky mimo rovinu. Špička jehly je pod přímou vizualizací posunuta, dokud nepropíchne SCTL. Po negativní aspiraci je injikováno 5 ml bupivakainu 0,25 %, zatímco je pozorováno šíření lokálního anestetika a současné přední posunutí pleury. Poté je injikováno dalších 10 ml bupivakainu 0,25 % s jedním μg/kg fentanylu. Po blokádě je katétr zaveden 2-3 cm do paravertebrálního prostoru a bude zajištěn adhezivním obvazem. Zavedení katétru je hodnoceno jako snadné, s určitým odporem, obtížné a nemožné. Je zaznamenána vzdálenost, kterou jehla urazila. Poté začíná perioperativní elastomerická infuze 0,125% bupivakainu rychlostí 5 ml/h přes paravertebrální katétr a je udržována po dobu 48 hodin.

2. Skupina 2 (PSIB) (n=18):

Při sezení s rukama přes tělo pacient obdrží PSIB. Vysokofrekvenční lineární ultrazvuková sonda je umístěna v parasagitální rovině na úrovni okraje lopatkové páteře, 2 cm od mediálního okraje lopatky, při zachování přísných aseptických podmínek (úroveň čtvrtého žebra). Je provedeno vyšetření trapézového, velkého kosočtverečného, kyčelně-žeberního a mezižeberních svalů, zahrnující jak povrchové, tak hluboké vrstvy svalové tkáně. Pomocí metody v rovině je v blízkosti čtvrtého žebra zavedena sono-viditelná jehla 100 mm 18 G s orientací od kraniálního ke kaudálnímu směru. Jehla je poté posunuta v kyčelně-žeberní-mezižeberní myofasciální rovině. Po potvrzení polohy jehly 2 ml fyziologickým roztokem je katétr zaveden 6 cm za špičku jehly a tunelován pod kůží. Na konci výkonu je injikováno 15 ml 0,25% bupivakainu. Poté začíná perioperativní elastomerická infuze 0,125% bupivakainu rychlostí 5 ml/h přes PSIB katétr a bude udržována po dobu 48 hodin. Kontrola průlomové bolesti Ve všech skupinách, pokud je VAS alespoň 3 v klidu kdykoli, bude podána bolusová dávka nalbufinu (0,2 mg/kg) pro rychlou kontrolu bolesti současně se zvýšením rychlosti infuze podle VAS, pro silnou bolest (VAS: 6-8) je přidán paracetamol 1 g intravenózní infuze každých 8 hodin. Odstranění katétru Katétr bude odstraněn po snížení rychlosti infuze s přijatelným VAS a již není potřeba.

Sběr dat

1. Charakteristiky pacientů:

   věk, pohlaví, tělesná hmotnost, výška, ASA fyzický stav, skóre závažnosti poranění (ISS), počet zlomených žeber, počet pacientů s hrudní drenáží, délka pobytu na JIP a v nemocnici.

2. Monitorování u lůžka: srdeční frekvence, střední arteriální tlak, dechová frekvence (RR), zaznamenávané každou hodinu po dobu následujících 48 hodin.
3. Inspirační toleranci cvičení pomocí ruční incentivní spirometrie s cílovým objemem: Pacientům bude požádáno, aby provedli pět hlubokých nádechů přes incentivní spirometry bezprostředně před analgezií (T0) a po blokádě v 1 hodině (T1), 12 hodinách (T2), 24 hodinách (T3), 48 hodinách (T4), poté každý nádech bude počítán jako jeden bod a body a vdechnuté objemy budou zaznamenány v tabulce (počet nádechů, dechový objem (600, 900, 1200 ml, jak je označeno na spirometru)).
4. Špičkový výdechový průtok pomocí špičkového průtokoměru bezprostředně před analgezií (T0) a po blokádě v 1 hodině (T1), 12 hodinách (T2), 24 hodinách (T3), 48 hodinách (T4) a hodnoty budou zaznamenány.

5. Vizuální analogová škála (VAS):

   Skóre VAS bude zaznamenáno těsně před analgezií (T0) a po blokádě v 1 hodině (T1), 12 hodinách (T2), 24 hodinách (T3), 48 hodinách (T4) v klidu a při kašli.

6. OSTATNÍ:

A- Měření arteriálních krevních plynů SpO2, PaCO2 a O2 indexu (tj. poměru PaO2/FiO2) a také dechové frekvence bude zaznamenáno těsně před analgezií a po analgezii v 1 hodině, 12 hodinách, 24 hodinách a 48 hodinách.

B- Čas nástupu senzorického bloku:

Čas mezi injekcí lokálních anestetik a ztrátou pocitu píchnutí v distribuci nervů, test píchnutí bude proveden sterilní jehlou 25G.

C- Celkové množství spotřeby opioidů za 48 hodin ve skupinách s blokádou od začátku lokální anestetické blokády.

D- Příznaky související s komplikacemi hrudní paravertebrální blokády, jako je pneumotorax, hemotorax, epidurální blokáda a infekce související s katétrem, budou zaznamenány, pokud nastanou, cévní a nervové poranění bude posouzeno a zaznamenáno.

E- Stupeň spokojenosti pacienta při propuštění bude posouzen a zaznamenán následovně:

• 1. Zcela spokojen
• 2. Spokojen
• 3. Ani spokojen, ani nespokojen
• 4. Zcela nespokojen