Blokada płaszczyzny podłopatkowej pod mięśniem biodrowo-żebrowym a blokada płaszczyzny przykręgowej klatki piersiowej w przypadku pourazowych mnogich złamań żeber

Przypadki będą losowo wybierane ze szpitala ratunkowego Uniwersytetu Zagazig z jednostronnymi mnogimi złamaniami żeber, które przyjęto na oddziały chirurgii klatki piersiowej i ratunkowe.

Wszystkie przypadki przejdą:

• Badanie pacjenta: Wszyscy uczestniczący pacjenci zostaną przesłuchani podczas przygotowań. Cel i punkty końcowe badania zostaną z nimi omówione. Zrozumienie blokad zostanie przejrzane i podkreślone, a świadoma pisemna zgoda dotycząca procedury zostanie pobrana.

Podczas badania fizykalnego szczególną uwagę zwróci się na dokumentację parametrów życiowych, stanu serca, klatki piersiowej oraz wykluczenie przeciwwskazań. Wszyscy pacjenci zostaną zbadani pod kątem pełnej morfologii krwi, testów funkcji wątroby, testów funkcji nerek, profilu krzepnięcia, gazometrii krwi tętniczej.

Wszystkim pacjentom zostanie zastosowany wynik urazu klatki piersiowej (CTS) (11). CTS składa się z czterech różnych komponentów z przypisanym systemem punktacji:

• wiek (<45 lat = 1, 45-65 = 2, >65 = 3)
• stłuczenie płuca (brak = 0, jednostronne niewielkie = 1, obustronne niewielkie = 2, jednostronne duże = 3, obustronne duże = 4) - liczba złamanych żeber (<3 = 1, 3-5 = 2, >5 = 3) - obecność obustronnego złamania żeber = 2.

Liczbę złamanych żeber i stłuczenie płuca odnotowano z prześwietlenia klatki piersiowej i tomografii komputerowej (CT). Każdemu parametrowi przypisano określony wynik, a końcowy wynik obliczono, dodając wyniki każdego parametru. Następnie obliczono końcowy CTS, który mieści się w zakresie od 2 do 12.

Ćwiczenia klatki piersiowej ze spirometrią zachętową w celu oceny objętości oddechowej wdechowej przed blokadą.

Pacjentów poinstruuje się, aby oceniali natężenie bólu za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS), która jest prostym narzędziem oceny składającym się z 10-centymetrowej linii, gdzie 0 = brak bólu, 1-2 = łagodne natężenie bólu, 3-5 = umiarkowane natężenie bólu, 6-8 = silne natężenie bólu, a 9-10 = najgorszy odczuwany ból.

Ocena funkcji oddechowych za pomocą pikflometru (PEFR)

• Przygotowania: Zabezpieczony zostanie dostęp dożylny, a standardowe monitorowanie, elektrokardiogram, pulsoksymetria, nieinwazyjne ciśnienie krwi zostaną podłączone oraz parametry wyjściowe, podstawowa ABG, funkcje płuc, wynik VAS (w spoczynku i podczas kaszlu). Po zastosowaniu rutynowego monitorowania podany zostanie tlen uzupełniający. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do dwóch równych grup (po 18 pacjentów w każdej).

1. Grupa 1 (TPV) (n=18):

   Po oczyszczeniu i założeniu osłon na kręgi piersiowe, obszar przykręgowy i głowicę ultrasonograficzną, przeprowadza się wstępne skanowanie ultrasonograficzne wymaganego odcinka kręgowego i przykręgowego. Pozycja pacjenta to siedząca lub boczna, zgodnie z wygodą pacjenta, z dotkniętą stroną skierowaną do góry. Miejsce wstrzyknięcia wybiera się dwa segmenty poniżej najbardziej dogłowowo złamanego żebra. Do wszystkich ocen sonograficznych używa się liniowej głowicy ultrasonograficznej o częstotliwości 6-13 MHz. Odpowiedni poziom piersiowy identyfikuje się poprzez skanowanie ultrasonograficzne od dogłowia do doogonowego, zaczynając od pierwszego żebra. Następnie identyfikuje się wyrostek kolczasty i wyrostek poprzeczny odpowiednich kręgów piersiowych oraz żebro. Środek przetwornika umieszcza się w podłużnej płaszczyźnie przyśrodkowej między dwoma wyrostkami poprzecznymi wybranego poziomu kręgowego. Oba wyrostki poprzeczne są wizualizowane z więzadłem nadżebrowym (SCTL) i opłucną pomiędzy nimi ii) Odległość od skóry do SCTL w mm od bocznej krawędzi górnego wyrostka poprzecznego. iii) Odległość od skóry do opłucnej w mm od bocznej krawędzi górnego wyrostka poprzecznego. Igłę 18 G wprowadza się za pomocą techniki poza płaszczyzną. Koniec igły jest przesuwany pod bezpośrednią wizualizacją, aż przebije SCTL. 5 ml bupiwakainy 0,25% wstrzykuje się po negatywnej aspiracji, obserwując jednocześnie rozprzestrzenianie się środka znieczulającego miejscowo i jednoczesne przesuwanie opłucnej do przodu. Następnie wstrzykuje się dodatkowe 10 ml bupiwakainy 0,25% z jednym μg/kg fentanylu. Po blokadzie cewnik wprowadza się 2-3 cm do przestrzeni przykręgowej i zabezpiecza opatrunkiem adhezyjnym. Wprowadzanie cewnika ocenia się jako łatwe, z pewnym oporem, trudne i niemożliwe. Odnotowuje się odległość, jaką przebyła igła. Następnie rozpoczyna się okołooperacyjna infuzja elastomeryczna 0,125% bupiwakainy z szybkością 5 ml/h przez cewnik przykręgowy i utrzymuje się przez 48 godzin.

2. Grupa 2 (PSIB) (n=18):

W pozycji siedzącej z rękami założonymi na ciało, pacjent otrzyma PSIB. Wysokoczęstotliwościowa liniowa głowica ultrasonograficzna jest umieszczona w płaszczyźnie przyśrodkowej, na poziomie krawędzi wyrostka barkowego łopatki, 2 cm od przyśrodkowej granicy łopatki, przy zachowaniu ścisłych warunków aseptycznych (poziom czwartego żebra). Przeprowadza się badanie mięśnia czworobocznego, równoległobocznego większego, biodrowo-żebrowego i mięśni międzyżebrowych, obejmujące zarówno powierzchowne, jak i głębokie warstwy tkanki mięśniowej. Stosując metodę w płaszczyźnie, sono-widzialna igła 100 mm 18 G jest wprowadzana w pobliżu czwartego żebra z orientacją od dogłowia do doogonowego. Igła jest następnie przesuwana w powięziowo-mięśniowej płaszczyźnie biodrowo-żebrowej i międzyżebrowej. Po potwierdzeniu pozycji igły za pomocą 2 ml roztworu soli fizjologicznej, cewnik wprowadza się 6 cm poza koniec igły i tuneluje pod skórą. 15 ml 0,25% bupiwakainy wstrzykuje się pod koniec procedury. Następnie rozpoczyna się okołooperacyjna infuzja elastomeryczna 0,125% bupiwakainy z szybkością 5 ml/h przez cewnik PSIB i będzie utrzymywana przez 48 godzin. Kontrola bólu przełomowego We wszystkich grupach, jeśli VAS wynosi co najmniej 3 w spoczynku w dowolnym momencie, podana zostanie dawka bolusa nalbufiny (0,2 mg/kg) w celu szybkiej kontroli bólu, jednocześnie zwiększając szybkość wlewu zgodnie z VAS, dla silnego bólu (VAS: 6-8) dodaje się paracetamol 1 g w infuzji dożylnej co 8 godzin. usunięcie cewnika Cewnik zostanie usunięty po odstawieniu szybkości wlewu z akceptowalnym VAS i braku dalszej potrzeby.

Zbieranie danych

1. Charakterystyka pacjentów:

   wiek, płeć, masa ciała, wzrost, klasa stanu fizycznego ASA, wynik ciężkości urazu (ISS), liczba złamanych żeber, liczba pacjentów z drenażem klatki piersiowej, długość pobytu na OIT i w szpitalu.

2. monitorowanie przyłóżkowe: częstość akcji serca, średnie ciśnienie tętnicze, częstość oddechów (RR), rejestrowane co godzinę przez następne 48 godzin.
3. tolerancja wysiłku wdechowego za pomocą ręcznej spirometrii zachętowej z ukierunkowaniem na objętość: Pacjentów poprosi się o wykonanie pięciu głębokich oddechów przez spirometry zachętowe bezpośrednio przed analgezją (T0) i po blokadzie po 1 h (T1), 12 h (T2), 24 h (T3), 48 h (T4), następnie każdy oddech będzie liczył się jako jeden punkt, a punkty i objętości wdechowe zostaną udokumentowane w tabeli (liczba oddechów, objętość oddechowa (600, 900, 1200 ml, jak zaznaczono na spirometrze)).
4. szczytowy przepływ wydechowy za pomocą pikflometru bezpośrednio przed analgezją (T0) i po blokadzie po 1 h (T1), 12 h (T2), 24 h (T3), 48 h (T4) i wartości zostaną udokumentowane.

5. Wizualna skala analogowa (VAS):

   Wynik VAS będzie rejestrowany tuż przed analgezją (T0) i po blokadzie po 1 h (T1), 12 h (T2), 24 h (T3), 48 h (T4) w spoczynku i podczas kaszlu.

6. INNE:

A - Pomiary gazometrii krwi tętniczej SpO2, PaCO2 i wskaźnika O2 (tj. stosunek PaO2/FiO2), a także częstość oddechów będą rejestrowane tuż przed analgezją i po analgezji po 1 h, 12 h, 24 h i 48 h.

B - Czas rozpoczęcia blokady czuciowej:

Czas między wstrzyknięciem leków znieczulających miejscowo a utratą czucia ukłucia w obszarach unerwienia, test ukłucia zostanie wykonany sterylną igłą 25G.

C - Ilość całkowitego spożycia opioidów w ciągu 48 godzin w grupach blokowych, począwszy od rozpoczęcia blokady znieczulenia miejscowego.

D - Objawy związane z powikłaniami przykręgowymi klatki piersiowej, takie jak odma opłucnowa, krwiak opłucnej, blokada nadtwardówkowa i infekcja związana z cewnikiem, zostaną odnotowane, jeśli wystąpią, uraz naczyniowy i nerwowy zostanie oceniony i odnotowany.

E - Stopień zadowolenia pacjenta przy wypisie zostanie oceniony i odnotowany w następujący sposób:

• 1. Całkowicie zadowolony
• 2. Zadowolony
• 3. Ani zadowolony, ani niezadowolony
• 4. Całkowicie niezadowolony