Блокада параскапулярной подвздошно-реберной плоскости против блокады грудной паравертебральной плоскости при травматических множественных переломах ребер

Пациенты будут случайным образом отобраны из экстренного госпиталя Университета Загазиг с односторонними множественными переломами ребер, поступившие в отделения торакальной хирургии и неотложной помощи.

Все случаи пройдут:

• Обследование пациента: Все участвующие пациенты будут опрошены во время их подготовки. Цель и конечные точки исследования будут обсуждены с ними. Понимание блока будет проверено и подчеркнуто, и будет получено информированное письменное согласие на процедуру.

При физикальном обследовании особое внимание будет уделено документированию жизненных показателей, состояния сердца, грудной клетки и исключению противопоказаний. Все пациенты будут обследованы с помощью общего анализа крови, тестов функции печени, тестов функции почек, коагулограммы, газов артериальной крови.

Оценка травмы грудной клетки (CTS) (11) будет применена ко всем пациентам. CTS состоит из четырех различных компонентов с присвоенной системой баллов:

• возраст (<45 лет = 1, 45-65 = 2, >65 = 3)
• ушиб легкого (отсутствует = 0, односторонний незначительный = 1, двусторонний незначительный = 2, односторонний значительный = 3, двусторонний значительный = 4) - количество переломов ребер (<3 = 1, 3-5 = 2, >5 = 3) - наличие двустороннего перелома ребер = 2.

Количество переломов ребер и ушиб легкого были отмечены на рентгенограмме грудной клетки и компьютерной томографии (КТ). Каждому параметру был присвоен определенный балл, и итоговый балл был рассчитан путем сложения баллов каждого параметра. Затем была рассчитана итоговая CTS, которая варьируется от 2 до 12.

Дыхательные упражнения со спирометром для оценки вдыхаемого дыхательного объема до блока.

Пациентам будет дана инструкция оценивать болевые ощущения по визуальной аналоговой шкале (VAS), которая представляет собой простой инструмент оценки, состоящий из линии длиной 10 см, где 0 = отсутствие боли, 1-2 = слабая интенсивность боли, 3-5 = умеренная интенсивность боли, 6-8 = сильная интенсивность боли, и 9-10 = ощущалась наихудшая боль.

Оценка дыхательных функций с помощью пикового расходомера выдоха (PEFR)

• Подготовка: Будет обеспечен внутривенный доступ, и будут подключены стандартный мониторинг, электрокардиограмма, пульсоксиметрия, неинвазивное артериальное давление, будут зафиксированы базовые параметры, базальные газы артериальной крови, легочные функции, оценка по VAS (в покое и при кашле). После применения рутинного мониторинга будет подаваться дополнительный кислород. Пациенты будут случайным образом распределены на две равные группы (по 18 пациентов в каждой).

1. Группа 1 (TPV) (n=18):

   После очистки и драпировки грудного позвонка, паравертебральной области и ультразвукового датчика проводится первоначальное ультразвуковое сканирование требуемого позвонка и паравертебральной области. Положение пациента — сидя или на боку, в зависимости от удобства пациента, с пораженной стороной вверху. Место инъекции выбирается на два сегмента ниже самого краниального сломанного ребра. Линейный ультразвуковой датчик 6-13 МГц используется для всех сонографических оценок. Соответствующий грудной уровень идентифицируется путем сканирования от краниального к каудальному, начиная с первого ребра. Затем идентифицируются остистый отросток и поперечный отросток соответствующего грудного позвонка и ребра. Середина датчика размещается в продольной парамедианной плоскости между двумя поперечными отростками выбранного позвоночного уровня. Оба поперечных отростка визуализируются вместе с верхней реберно-поперечной связкой (SCTL) и плеврой между ними. ii) Расстояние от кожи до SCTL в мм от латерального края верхнего поперечного отростка. iii) Расстояние от кожи до плевры в мм от латерального края верхнего поперечного отростка. Игла 18 G вводится с использованием техники вне плоскости. Кончик иглы продвигается под прямой визуализацией до тех пор, пока не пройдет SCTL. После отрицательной аспирации вводится 5 мл бупивакаина 0,25%, при этом наблюдается распространение местного анестетика и одновременное переднее смещение плевры. Затем вводится дополнительно 10 мл бупивакаина 0,25% с 1 мкг/кг фентанила. После блока катетер проводится на 2-3 см в паравертебральное пространство и будет закреплен адгезивной повязкой. Проведение катетера оценивается как легкое, с некоторым сопротивлением, трудное и невозможное. Отмечается пройденное иглой расстояние. Затем начинается периоперационная эластомерная инфузия 0,125% бупивакаина со скоростью 5 мл/ч через паравертебральный катетер и поддерживается в течение 48 часов.

2. Группа 2 (PSIB) (n=18):

В положении сидя с руками, накрытыми простыней, пациент получит PSIB. Высокочастотный линейный ультразвуковой датчик размещается в парасагиттальной плоскости на уровне края ости лопатки, в 2 см от медиального края лопатки, при строгом соблюдении асептических условий (уровень четвертого ребра). Проводится обследование трапециевидной, большой ромбовидной, подвздошно-реберной и межреберных мышц, охватывающее как поверхностные, так и глубокие слои мышечной ткани. Используя метод в плоскости, вводится соновидимая игла 100 мм 18 G в области четвертого ребра с ориентацией от краниального к каудальному. Затем игла продвигается в подвздошно-реберно-межреберной миофасциальной плоскости. После подтверждения положения иглы 2 мл физиологического раствора, катетер вводится на 6 см за кончик иглы и туннелируется под кожей. В конце процедуры вводится 15 мл 0,25% бупивакаина. Затем начинается периоперационная эластомерная инфузия 0,125% бупивакаина со скоростью 5 мл/ч через катетер PSIB и будет поддерживаться в течение 48 часов. Контроль прорывной боли: Во всех группах, если VAS составляет не менее 3 в покое в любое время, будет введена болюсная доза налбуфина (0,2 мг/кг) для быстрого контроля боли одновременно с увеличением скорости инфузии в соответствии с VAS; при сильной боли (VAS: 6-8) добавляется инфузия парацетамола 1 г внутривенно каждые 8 часов. Удаление катетера: Катетер будет удален после снижения скорости инфузии с приемлемым VAS и при отсутствии дальнейшей необходимости.

Сбор данных

1. Характеристики пациентов:

   возраст, пол, масса тела, рост, класс физического состояния по ASA, оценка тяжести травмы (ISS), количество сломанных ребер, количество пациентов с дренажем грудной клетки, продолжительность пребывания в ОИТ и в стационаре.

2. Прикроватный мониторинг: частота сердечных сокращений, среднее артериальное давление, частота дыхания (RR), регистрируемые каждый час в течение следующих 48 часов.
3. Толерантность к инспираторным упражнениям с использованием ручного спирометра с целевым объемом: Пациентов попросят сделать пять глубоких вдохов через спирометры непосредственно перед аналгезией (T0) и после блока в 1 час (T1), 12 часов (T2), 24 часа (T3), 48 часов (T4), затем каждый вдох будет засчитываться как одно очко, и очки и вдыхаемые объемы будут документированы в таблице (количество вдохов, дыхательный объем (600, 900, 1200 мл, как отмечено на спирометре)).
4. Пиковая скорость выдоха с использованием пикфлоуметра непосредственно перед аналгезией (T0) и после блока в 1 час (T1), 12 часов (T2), 24 часа (T3), 48 часов (T4), и значения будут документированы.

5. Визуальная аналоговая шкала (VAS):

   Оценка по VAS будет записана непосредственно перед аналгезией (T0) и после блока в 1 час (T1), 12 часов (T2), 24 часа (T3), 48 часов (T4) в покое и при кашле.

6. ДРУГОЕ:

A- Измерения газов артериальной крови: SpO2, PaCO2 и индекс O2 (т.е. соотношение PaO2/FiO2), а также частота дыхания будут записаны непосредственно перед аналгезией и после аналгезии в 1 час, 12 часов, 24 часа и 48 часов.

B- Время начала сенсорного блока:

Время между введением местных анестетиков и потерей чувствительности к уколу иглой в распределении нервов; тест укола иглой будет проводиться стерильной иглой 25G.

C- Общее потребление опиоидов за 48 часов в группах блока, начиная с начала блока местного анестетика.

D- Признаки, связанные с осложнениями грудного паравертебрального блока, такие как пневмоторакс, гемоторакс, эпидуральный блок и инфекция, связанная с катетером, будут записаны, если они возникнут; сосудистая и нервная травма будут оценены и записаны.

E- Степень удовлетворенности пациента при выписке будет оценена и записана следующим образом:

• 1. Полностью удовлетворен
• 2. Удовлетворен
• 3. Ни удовлетворен, ни не удовлетворен
• 4. Полностью не удовлетворен