Bloc du plan sub-ilio-costal parascapulaire versus bloc du plan paravertébral thoracique pour fractures multiples de côtes traumatiques

Les cas seront sélectionnés de manière aléatoire parmi les patients présentant des fractures multiples unilatérales des côtes admis aux services de chirurgie thoracique et d'urgence de l'hôpital universitaire de Zagazig.

Tous les cas subiront :

• Examen du patient : Tous les patients participants seront interrogés lors de leur préparation. L'objectif et les critères d'évaluation de l'étude leur seront expliqués. La compréhension des blocs sera revue et soulignée, et un consentement écrit éclairé concernant la procédure sera obtenu.

Lors de l'examen physique, une attention particulière sera accordée à la documentation des signes vitaux, de l'état cardiaque et thoracique, et à l'exclusion des contre-indications. Tous les patients seront examinés par une numération formule sanguine complète, des tests de fonction hépatique, des tests de fonction rénale, un profil de coagulation, des gaz du sang artériels.

Le score de traumatisme thoracique (CTS) (11) sera appliqué à tous les patients. Le CTS est composé de quatre composants différents avec un système de points attribué :

• âge (<45 ans = 1, 45-65 = 2, >65 = 3)
• contusion pulmonaire (aucune = 0, mineure unilatérale = 1, mineure bilatérale = 2, majeure unilatérale = 3, majeure bilatérale = 4) - nombre de fractures de côtes (<3 = 1, 3-5 = 2, >5 = 3) - la présence de fractures de côtes bilatérales = 2.

Le nombre de fractures de côtes et la contusion pulmonaire ont été notés à partir de la radiographie thoracique et de la tomodensitométrie (CT). Chaque paramètre s'est vu attribuer un score spécifique et le score final a été calculé en additionnant les scores de chaque paramètre. Le CTS final a ensuite été calculé, allant de 2 à 12.

Exercice thoracique avec spirométrie incitative pour évaluer le volume courant inhalé avant le bloc.

Les patients seront instruits pour évaluer les scores de douleur par l'échelle visuelle analogique (EVA), qui est un outil d'évaluation simple consistant en une ligne de 10 cm, où 0 = aucune douleur, 1-2 = intensité de douleur légère, 3-5 = intensité de douleur modérée, 6-8 = intensité de douleur sévère, et 9-10 = pire douleur ressentie.

Évaluation des fonctions respiratoires par débitmètre de pointe expiratoire (PEFR)

• Préparations : Un accès intraveineux sera sécurisé et une surveillance standard, un électrocardiogramme, une oxymétrie de pouls, une tension artérielle non invasive, seront attachés et les paramètres de base, les GDS de base, les fonctions pulmonaires, le score EVA (au repos et pendant la toux) seront enregistrés. Après avoir appliqué une surveillance de routine, de l'oxygène supplémentaire sera administré. Les patients seront répartis de manière aléatoire en deux groupes égaux (18 patients dans chaque).

1. Groupe 1 (TPV) (n=18) :

   Après nettoyage et drapage de la vertèbre thoracique, de la région paravertébrale et de la sonde à ultrasons, une échographie initiale de la vertèbre et de la région paravertébrale requise est effectuée. La position du patient est soit assise soit latérale selon la commodité du patient, avec le côté affecté vers le haut. Le site d'injection est choisi deux segments en dessous de la côte fracturée la plus céphalique. Une sonde à ultrasons linéaire de 6-13 MHz est utilisée pour toutes les évaluations échographiques. Le niveau thoracique approprié est identifié par une échographie de la tête vers la queue en commençant par la première côte. Ensuite, l'apophyse épineuse et l'apophyse transverse de la vertèbre thoracique appropriée et la côte sont identifiées. Le milieu du transducteur est placé dans un plan paramédian longitudinal entre deux apophyses transverses du niveau vertébral choisi. Les deux apophyses transverses sont visualisées avec le ligament costo-transversal supérieur (SCTL) et la plèvre entre elles. ii) Distance de la peau au SCTL en mm depuis le bord latéral de l'apophyse transverse supérieure. iii) Distance de la peau à la plèvre en mm depuis le bord latéral de l'apophyse transverse supérieure. Une aiguille 18 G est introduite en utilisant la technique hors plan. La pointe de l'aiguille est avancée sous visualisation directe jusqu'à ce qu'elle perce le SCTL. 5 ml de bupivacaïne 0,25 % sont injectés après aspiration négative, tandis que la diffusion de l'anesthésique local et le déplacement antérieur simultané de la plèvre sont observés. Ensuite, 10 ml supplémentaires de bupivacaïne 0,25 % avec un μg par kg de fentanyl sont injectés. Un cathéter est inséré de 2-3 cm dans l'espace paravertébral après le bloc et sera fixé avec un pansement adhésif. L'insertion du cathéter est classée comme facile, avec une certaine résistance, difficile et impossible. La distance parcourue par l'aiguille est notée. Ensuite, une perfusion élastomérique périopératoire de bupivacaïne à 0,125 % commence à un débit de 5 ml/h via le cathéter paravertébral et est maintenue pendant une durée de 48 heures.

2. Groupe 2 (PSIB) (n=18) :

En position assise avec les bras drapés sur le corps, le patient recevra le PSIB. Une sonde à ultrasons linéaire haute fréquence est positionnée dans un plan parasagittal, au niveau du bord de l'épine de l'omoplate, à 2 cm de la bordure médiale de l'omoplate, tout en maintenant des conditions aseptiques strictes (niveau de la quatrième côte). Un examen des muscles trapèze, grand rhomboïde, ilio-costal et intercostaux est effectué, englobant à la fois les couches superficielles et profondes du tissu musculaire. En utilisant une méthode dans le plan, une aiguille 18 G de 100 mm visible à l'échographie est insérée à proximité de la quatrième côte avec une orientation crânio-caudale. L'aiguille est ensuite avancée dans le plan myofascial ilio-costal-intercostal. Après confirmation de la position de l'aiguille avec 2 ml de solution saline, un cathéter est inséré de 6 cm au-delà de la pointe de l'aiguille et tunnellisé sous la peau. 15 ml de bupivacaïne à 0,25 % sont injectés à la fin de la procédure. Ensuite, une perfusion élastomérique périopératoire de bupivacaïne à 0,125 % commence à un débit de 5 ml/h via le cathéter PSIB et sera maintenue pendant une durée de 48 heures. Contrôle de la douleur de rupture : Dans tous les groupes, si l'EVA est d'au moins 3 au repos à tout moment, une dose de bolus de nalbuphine (0,2 mg/kg) sera administrée pour un contrôle rapide de la douleur tout en augmentant le débit de perfusion selon l'EVA ; pour une douleur sévère (EVA : 6-8), une perfusion intraveineuse de paracétamol 1 g toutes les 8 heures est ajoutée. Retrait du cathéter : Le cathéter sera retiré après le sevrage du débit de perfusion avec une EVA acceptable, et n'est plus nécessaire.

Collecte des données

1. Caractéristiques des patients :

   âge, sexe, poids, taille, classe d'état physique ASA, score de gravité des blessures (ISS), nombre de côtes fracturées, nombre de patients avec drain thoracique, durée de séjour en USI et à l'hôpital.

2. Surveillance au chevet : fréquence cardiaque, pression artérielle moyenne, fréquence respiratoire (RR), enregistrées toutes les heures pendant les 48 heures suivantes.
3. Tolérance à l'exercice inspiratoire en utilisant une spirométrie incitative ciblée sur le volume à main : Les patients seront invités à prendre cinq respirations profondes à travers des spiromètres incitatifs immédiatement avant l'analgésie (T0) et après le bloc à 1h (T1), 12h (T2), 24h (T3), 48h (T4), puis chaque respiration comptera pour un point et les points et volumes inhalés seront documentés dans un tableau (nombre de respirations, volume courant (600, 900, 1200 ml comme indiqué sur le spiromètre)).
4. Débit de pointe expiratoire en utilisant un débitmètre de pointe immédiatement avant l'analgésie (T0) et après le bloc à 1h (T1), 12h (T2), 24h (T3), 48h (T4) et les valeurs seront documentées.

5. Échelle visuelle analogique (EVA) :

   Le score EVA sera enregistré juste avant l'analgésie (T0) et après le bloc à 1h (T1), 12h (T2), 24h (T3), 48h (T4) au repos et en toussant.

6. AUTRES :

A- Mesures des gaz du sang artériel de SpO2, PaCO2, et l'indice O2 (c'est-à-dire le rapport PaO2/FiO2) ainsi que la fréquence respiratoire seront enregistrés juste avant l'analgésie et après l'analgésie à 1h, 12h, 24h et 48h.

B- Temps de début du bloc sensitif :

Temps entre l'injection des anesthésiques locaux et la perte de sensation au picotement dans les distributions nerveuses ; le test de picotement sera effectué avec une aiguille stérile 25G.

C- Quantité totale de consommation d'opioïdes en 48 heures dans les groupes de bloc à partir du début du bloc anesthésique local.

D- Signes liés aux complications paravertébrales thoraciques telles que pneumothorax, hémothorax, bloc péridural, et infection liée au cathéter seront enregistrés s'ils surviennent ; les lésions vasculaires et nerveuses seront évaluées et enregistrées.

E- Degré de satisfaction du patient à la sortie sera évalué et enregistré comme suit :

• 1. Complètement satisfait
• 2. Satisfait
• 3. Ni satisfait ni insatisfait
• 4. Complètement insatisfait