Paraskapulaarinen sub-iliokostaalinen tasotukos vs. torakaalinen paravertebraalinen tasotukos traumattomille monisärmämurtumille

Tapaukset valitaan satunnaisesti Zagazigin yliopiston ensiapuosastolta, jossa potilailla on yksipuoliset monisärkyiset kylkiluut, jotka otetaan vastaan rintakehän kirurgian ja ensiapuosastojen hoidettaviksi.

Kaikki tapaukset käyvät läpi:

• Potilastutkimus: Kaikkia osallistuvia potilaita haastatellaan valmistelun aikana. Tutkimuksen tavoitteet ja päätepisteet käydään heidän kanssaan läpi. Lohkojen ymmärtäminen arvioidaan ja painotetaan, ja heiltä otetaan kirjallinen tietoon perustuva suostumus toimenpiteeseen.

Fyysisessä tutkimuksessa kiinnitetään erityistä huomiota elintoimintojen, sydämen, rintakehän tilan dokumentointiin ja vasta-aiheiden poissulkemiseen. Kaikkia potilaita tutkitaan täydellisellä verenkuvalla, maksatoimintotesteillä, munuaistoimintotesteillä, hyytymisprofiililla ja valtimoveren kaasuilla.

Rintakehän trauman pisteytys (CTS) (11) sovelletaan kaikkiin potilaisiin. CTS koostuu neljästä eri komponentista, joille on määritetty pisteytysjärjestelmä:

• ikä (<45 vuotta = 1, 45–65 = 2, >65 = 3)
• keuhkopohjuma (ei = 0, yksipuolinen pieni = 1, kaksipuolinen pieni = 2, yksipuolinen suuri = 3, kaksipuolinen suuri = 4) – kylkiluumurtumien määrä (<3 = 1, 3–5 = 2, >5 = 3) – kaksipuolisten kylkiluumurtumien esiintyminen = 2.

Kylkiluumurtumien määrä ja keuhkopohjuma havaittiin röntgenkuvasta ja tietokonetomografiasta (CT). Jokaiselle parametrille on määritetty tietty pistemäärä, ja lopullinen pistemäärä laskettiin laskemalla yhteen kunkin parametrin pisteet. Lopullinen CTS laskettiin sitten, ja se vaihtelee välillä 2–12.

Rintakehän harjoitus kannustinspirometrialla arvioidakseen sisäänhengitettyä vuorovesitilavuutta ennen lohkoa.

Potilaille annetaan ohjeita arvioida kipupisteet visuaalisella analogiaskaalalla (VAS), joka on yksinkertainen arviointityökalu, joka koostuu 10 cm:n viivasta, jossa 0 = ei lainkaan kipua, 1–2 = lievä kipuintensiteetti, 3–5 = kohtalainen kipuintensiteetti, 6–8 = vakava kipuintensiteetti ja 9–10 = pahin mahdollinen kipu.

Arvioi hengitystoiminnot huippuulospääsyvirtamittarilla (PEFR)

• Valmistelut: Laskimopääsy turvataan, ja standardiseuranta, elektrokardiogrammi, pulssioksimetria, ei-invasiivinen verenpaine, kiinnitetään ja perusparametrit, perus ABG, keuhkotoiminnot, VAS-pisteet (levossa ja yskinnän aikana) mitataan. Säännöllisen seurannan ja lisähapensaannin jälkeen potilaat jaetaan satunnaisesti kahteen yhtä suureen ryhmään (18 potilasta kussakin).

1. Ryhmä 1 (TPV) (n=18):

   Rintakehän nikaman, paravertebraalialueen ja ultraääniluotaimen puhdistamisen ja peittämisen jälkeen suoritetaan alustava ultraääniskannaus tarvittavasta nikama- ja paravertebraalialueesta. Potilaan asento on joko istuva tai lateraalinen potilaan mukavuuden mukaan vaikutuspuoli ylöspäin. Ruiskutuspaikka valitaan kaksi segmenttiä kefaladisimman murtuneen kylkiluun alapuolelle. Lineaarista 6–13 MHz:n ultraääniluotainta käytetään kaikissa sonografisissa arvioinneissa. Sopiva rintakehän taso tunnistetaan ultraääniskannaamalla kefalaalisesta kaudaaliseen alkaen ensimmäisestä kylkiluusta. Sen jälkeen tunnistetaan sopivan rintakehän nikaman piikkinisä ja poikittaisuloke sekä kylkiluu. Anturin keskipiste asetetaan pitkittäisessä paramediaanisessa tasossa kahden valitun nikamatason poikittaisulokkeen välissä. Molemmat poikittaisulokkeet visualisoidaan ylemmän kustotransversaalisen ligamentin (SCTL) ja pleuran kanssa niiden välissä ii) iho-SCTL-etäisyys mm:nä ylemmän poikittaisulokkeen lateraalisesta reunasta. iii) Iho-pleura-etäisyys mm:nä ylemmän poikittaisulokkeen lateraalisesta reunasta. 18 G neula asetetaan käyttäen out-of-plane-tekniikkaa. Neulan kärkeä edistetään suoran visualisoinnin alla, kunnes se lävistää SCTL:n. 5 ml bupivakaiinia 0,25 % ruiskutetaan negatiivisen aspiraation jälkeen, kun paikallisen anestesian leviämistä ja samanaikaisesti pleuran eteenpäin työntämistä tarkkaillaan. Sen jälkeen ruiskutetaan lisäksi 10 ml bupivakaiinia 0,25 % yhdellä μg/kg fentanyylia. Katetri työnnetään 2–3 cm paravertebraalitilaan lohkon jälkeen ja kiinnitetään liimalla. Katetrin työntäminen luokitellaan helppona, jonkin verran vastusta, vaikeaksi ja mahdottomaksi. Neulan kulkema matka merkitään muistiin. Sitten aloitetaan perioperatiivinen elastomeerinen infuusio 0,125 prosentin bupivakaiinista nopeudella 5 ml/h paravertebraalikatetrin kautta ja ylläpidetään 48 tunnin ajan.

2. Ryhmä 2 (PSIB) (n=18):

Istuen käsivarret peitettynä vartalon yli, potilas saa PSIB:n. Korkeataajuinen lineaarinen ultraääniluotain asetetaan parasagittalisessa tasossa lapaluun selkäreunan tasolla, 2 cm mediaalisesta lapaluun reunasta, noudattaen tiukkoja aseptisiä olosuhteita (neljännen kylkiluun taso). Suoritetaan trapetsius-, romboidus major-, iliokostalis- ja välirihaslihasten tutkimus, kattuen sekä pinnalliset että syvät lihaskudoskerrokset. Käyttäen in-plane-menetelmää, sononäkyvä 100 mm 18 G neula asetetaan neljännen kylkiluun läheisyyteen kefalaalisesta kaudaaliseen suuntaan. Neulaa edistetään sitten iliokostaali-interkostaalisen myofaskiaalisessa tasossa. Neulan asennon vahvistamisen jälkeen 2 ml:n suolaliuoksella, katetri asetetaan 6 cm neulan kärjen yli ja tunneloidaan ihon alle. 15 ml 0,25 prosentin bupivakaiinia ruiskutetaan toimenpiteen lopussa. Sitten aloitetaan perioperatiivinen elastomeerinen infuusio 0,125 prosentin bupivakaiinista nopeudella 5 ml/h PSIB-katetrin kautta ja ylläpidetään 48 tunnin ajan. Läpimurtokivun hallinta Kaikissa ryhmissä, jos VAS on vähintään 3 levossa milloin tahansa, annetaan bolus-annos nalbufiinia (0,2 mg/kg) kivun nopeaan hallintaan samanaikaisesti infuusionopeuden lisäämisen kanssa VAS:n mukaan, vakavalle kivulle (VAS: 6–8) lisätään parasetamolia 1 g laskimoinfuusiona joka 8. tunti. Katetrin poisto Katetri poistetaan infuusionopeuden vähentämisen jälkeen hyväksyttävällä VAS:lla, eikä sitä enää tarvita.

Tietojen kerääminen

1. Potilaan ominaisuudet:

   ikä, sukupuoli, paino, pituus, ASA:n fyysinen tilaluokka, vammavaurioiden vakavuuspistemäärä (ISS), murtuneiden kylkiluiden määrä, potilaiden määrä rintakehän putkella, teho-osaston ja sairaalassaolon pituus.

2. Sängynpäässä tapahtuva seuranta: syke, keskimääräinen valtimopaine, hengitystiheys (RR), kirjataan joka tunti seuraavien 48 tunnin ajan.
3. Inspiraatioharjoitusten sietokyky käyttämällä käsikäyttöistä tilavuuskohdennettua kannustinspirometriää: Potilaita pyydetään ottamaan viisi syvää henkeä kannustinspirometrillä välittömästi ennen analgesiaa (T0) ja lohkon jälkeen 1 h (T1), 12 h (T2), 24 h (T3), 48 h (T4), sitten jokainen henkäys antaa yhden pisteen ja pisteet ja sisäänhengitetyt tilavuudet dokumentoidaan taulukkoon (hengitysten määrä, vuorovesitilavuus (600, 900, 1200 ml spirometrillä merkittynä)).
4. Huippuulospääsyvirtaus huippuvirtamittarilla välittömästi ennen analgesiaa (T0) ja lohkon jälkeen 1 h (T1), 12 h (T2), 24 h (T3), 48 h (T4) ja arvot dokumentoidaan.

5. Visuaalinen analogiaskaala (VAS):

   VAS-pisteet kirjataan juuri ennen analgesiaa (T0) ja lohkon jälkeen 1 h (T1), 12 h (T2), 24 h (T3), 48 h (T4) levossa ja yskinnän aikana.

6. MUU:

A- Valtaimoveren kaasumittaukset SpO2, PaCO2 ja O2-indeksille (eli PaO2/FiO2-suhde) sekä hengitystiheys kirjataan juuri ennen analgesiaa ja analgesian jälkeen 1 h, 12 h, 24 h ja 48 h.

B- Sensorisen lohkon alkamisaika:

Aika paikallisten anestetikumien ruiskutuksen ja neulanpistotuntemuksen menetyksen välillä hermojen jakautumisalueilla, neulanpistotesti suoritetaan steriilillä 25G neulalla.

C- Kokonaisopioidien kulutus 48 tunnin aikana lohkoryhmissä alkaen paikallisen anestesian lohkon alusta.

D- Thorakaalisen paravertebraalisen komplikaatioihin liittyvät merkit, kuten pneumotoraksi, hemotoraksi, epiduraalilohko ja katetriin liittyvä infektio, kirjataan, jos niitä ilmenee, verisuoni- ja hermovaurioita arvioidaan ja kirjataan.

E- Potilastyytyväisyysaste kotiutuessa arvioidaan ja kirjataan seuraavasti:

• 1. Täysin tyytyväinen
• 2. Tyytyväinen
• 3. Ei tyytyväinen eikä tyytymätön
• 4. Täysin tyytymätön