比较前锯肌后上肋间平面阻滞与菱形肌肋间阻滞用于乳腺癌手术联合腋窝淋巴结清扫术后镇痛的随机对照试验 (SPSIP-RIB)

研究目的 本研究旨在获取客观数据，以证明两种区域阻滞技术在急性疼痛管理中的有效性。 主要目的是比较前锯肌后上肋间平面（SPSIP）阻滞与菱形肌肋间阻滞在乳腺癌手术伴腋窝淋巴结清扫患者中对视觉模拟评分（VAS）的影响。 次要结局包括评估这些阻滞对术后24小时内阿片类药物总消耗量及术后恢复质量的影响。

材料与方法：这项前瞻性、随机临床研究将纳入18-65岁自愿参加的女性患者，美国麻醉医师协会（ASA）身体状况分级为I-III级，体重指数（BMI）<35 kg/m²。 所有参与者将获知研究方案的详细信息，并在纳入前签署书面知情同意书。 患者将接受VAS疼痛评估使用指导，其中0表示无痛，10表示可想象的最剧烈疼痛。

符合排除标准的患者将从研究中退出。 参与者将通过计算机生成的简单随机化方法（https://www.randomizer.org）随机分配至两组之一。 随机化将由不参与患者护理的团队成员执行，该成员还将准备密封不透明信封，在阻滞实施前不久前隐藏分组分配。

研究组与阻滞程序：SPSIP组将接受单侧SPSIP阻滞，RIB组将接受单侧RIB阻滞。 所有患者在阻滞前将接受心电图、外周血氧饱和度（SpO₂）和无创血压监测。 将静脉注射咪达唑仑（0.02 mg/kg）进行术前用药。

SPSIP阻滞：

前锯肌后上肋间平面（SPSIP）阻滞将在手术前30分钟进行，患者取坐位。 使用氯己定进行皮肤消毒后，使用2-4 mL 1%利多卡因（Aritmal®，Osel Pharmaceuticals，土耳其）麻醉皮肤和皮下组织。 将线性超声探头（迈瑞诊断超声系统，型号DC-T6）沿手术侧肩胛骨内侧缘置于第二和第三肋水平。

识别解剖标志，包括斜方肌、菱形大肌（RMM）、后上锯肌（SPSM）以及第二和第三肋骨。 采用平面内技术，将21G 0.8×100 mm回声绝缘针（Echoplex®+，Vygon SA，法国埃库昂）插入SPSM与第三肋骨之间的筋膜平面。 通过注射1-2 mL等渗盐水确认针头位置正确。 确认无误且回抽阴性后，注射30 mL 0.25%盐酸布比卡因（Buvasin®，Vem Pharmaceuticals，土耳其）。

将记录阻滞操作时间，定义为从超声探头首次接触皮肤到注射后最终拔出针头的持续时间。

RIB阻滞：

菱形肌肋间阻滞（RIB）将在手术前30分钟进行，患者取坐位。 使用氯己定进行皮肤消毒后，使用2-4 mL 1%利多卡因（Aritmal®，Osel Pharmaceuticals，土耳其）麻醉皮肤和皮下组织。 将线性超声探头（迈瑞诊断超声系统，型号DC-T6）沿手术侧肩胛骨内侧缘置于第五和第六肋水平。

识别解剖标志，包括菱形大肌（RMM）和肋间肌。 采用平面内技术，将21G 0.8×100 mm回声绝缘针（Echoplex®+，Vygon SA，法国埃库昂）插入菱形大肌与肋间肌之间的筋膜平面。 通过注射1-2 mL等渗盐水确认针头位置正确。 确认无误且回抽阴性后，注射30 mL 0.25%盐酸布比卡因（Buvasin®，Vem Pharmaceuticals，土耳其）。

将记录阻滞操作时间，定义为从超声探头首次接触皮肤到注射后最终拔出针头的持续时间。

全身麻醉 进入手术室后，患者将接受心电图、外周血氧饱和度（SpO₂）和无创血压监测。 麻醉诱导采用静脉注射丙泊酚（2 mg/kg，Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc.，土耳其埃尔盖内）、枸橼酸芬太尼（1.5 mcg/kg，Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc.，土耳其埃尔盖内）和罗库溴铵（0.6 mg/kg，Muscuron®，Koçak Farma Pharmaceutical and Chemical Industry Co.，土耳其）。

麻醉维持采用6%地氟醚（40%氧气-空气混合气）和持续瑞芬太尼输注（0.05 mcg/kg/min）。 机械通气设置调整为潮气量6-8 mL/kg，呼气末CO₂维持在30-35 mmHg。 使用脑电双频指数（BIS™）监测仪（Medtronic plc，爱尔兰都柏林）持续监测麻醉深度，目标BIS值为40-60。 若心率或平均动脉压较基线升高>20%，将相应调整瑞芬太尼剂量。

手术结束前30分钟，所有患者将静脉注射对乙酰氨基酚15 mg/kg（如Paracerol®，Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc.，土耳其埃尔盖内）和曲马多1 mg/kg。 为预防恶心呕吐，将静脉注射昂丹司琼0.15 mg/kg。 自主呼吸充足的患者将拔管并转入麻醉后监护室（PACU）。

血流动力学监测 将在以下时间点记录心率、收缩压、舒张压、平均动脉压和血氧饱和度：诱导前（基线）、诱导后5分钟、手术切皮后5分钟、切皮后15分钟以及手术结束时。

术后疼痛与镇痛药物使用 术后0、1、4、8、12和24小时，使用VAS评估静息（静态）和活动（动态）疼痛。 所有患者将使用无基础输注的患者自控镇痛（PCA）。 PCA装置设置为每10分钟锁定间隔内输送1 mg吗啡（浓度0.2 mg/mL）。 指导患者在VAS≥4时按压PCA按钮。 每8小时静脉注射对乙酰氨基酚。 若VAS评分仍≥4，将静脉注射曲马多（1 mg/kg）进行补救镇痛。 将记录阿片类药物、非甾体抗炎药及其他镇痛药的总用量。

术后恢复质量 使用包含15个条目的恢复质量-15（QoR-15）问卷评估术后恢复，该问卷涵盖五个维度：疼痛、身体舒适度、身体独立性、心理支持和情绪状态。

患者与外科医生满意度 根据患者和外科医生的口头反馈，使用5点李克特量表评估满意度，其中1=非常不满意，5=非常满意。

恶心与呕吐

使用4点量表评估恶心与呕吐：

0=无

1. =轻度
2. =中度
3. =重度 潜在并发症 将记录与阻滞或手术相关的任何并发症（如血肿、气胸、局部麻醉药毒性、血管穿刺或感染）。