Comparaison du bloc du plan intercostal du muscle dentelé postérieur supérieur et du bloc rhomboid intercostal pour l'analgésie postopératoire après chirurgie du cancer du sein avec curage axillaire : un essai contrôlé randomisé (SPSIP-RIB)

Objectif de l'étude Cette recherche vise à obtenir des données objectives pour démontrer l'efficacité de deux techniques de bloc régional dans la gestion de la douleur aiguë. L'objectif principal est de comparer les effets du bloc du plan intercostal postérieur supérieur du muscle dentelé postérieur supérieur (SPSIP) et du bloc rhomboido-intercostal sur les scores de l'échelle visuelle analogique (EVA) chez les patients subissant une chirurgie du cancer du sein avec curage axillaire. Les critères secondaires incluent l'évaluation de l'impact de ces blocs sur la consommation totale d'opioïdes dans les premières 24 heures et la qualité de la récupération postopératoire.

Matériels et Méthodes : Cette étude clinique prospective randomisée inclura des patientes volontaires âgées de 18 à 65 ans, classées selon le statut physique de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) I-III, avec un indice de masse corporelle (IMC) <35 kg/m². Tous les participants seront informés en détail du protocole de l'étude, et un consentement éclairé écrit sera obtenu avant l'inclusion. Les patients recevront des instructions sur l'utilisation de l'EVA pour l'évaluation de la douleur, où 0 signifie aucune douleur et 10 signifie la pire douleur imaginable.

Les patients qui répondent aux critères d'exclusion seront retirés de l'étude. Les participants seront répartis aléatoirement dans l'un des deux groupes en utilisant une méthode de randomisation simple générée par ordinateur (https://www.randomizer.org). La randomisation sera effectuée par un membre de l'équipe non impliqué dans les soins aux patients, qui préparera également des enveloppes opaques scellées pour masquer l'affectation du groupe jusqu'à peu avant l'administration du bloc.

Groupes d'étude et procédures de bloc : Le groupe SPSIP recevra un bloc SPSIP unilatéral, et le groupe RIB recevra un bloc RIB unilatéral. Tous les patients seront monitorés par électrocardiographie, saturation périphérique en oxygène (SpO₂) et pression artérielle non invasive avant le bloc. Une prémédication avec du midazolam intraveineux (0,02 mg/kg) sera administrée.

Bloc SPSIP :

Le bloc du plan intercostal postérieur supérieur du muscle dentelé postérieur supérieur (SPSIP) sera réalisé 30 minutes avant la chirurgie avec le patient en position assise. Après désinfection cutanée à la chlorhexidine, la peau et les tissus sous-cutanés seront anesthésiés avec 2-4 mL de lidocaïne à 1% (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Turquie). Une sonde échographique linéaire (système d'échographie diagnostique Mindray, modèle DC-T6) sera positionnée le long du bord médial de l'omoplate au niveau des deuxième et troisième côtes du côté opératoire.

Les repères anatomiques, y compris le muscle trapèze, le muscle grand rhomboïde (RMM), le muscle dentelé postérieur supérieur (SPSM) et les deuxième et troisième côtes seront identifiés. En utilisant une approche in-plane, une aiguille isolée échogène 21G 0,8×100 mm (Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, France) sera insérée dans le plan fascial entre le SPSM et la troisième côte. Le positionnement correct de l'aiguille sera confirmé par l'injection de 1-2 mL de sérum physiologique isotonique. Après confirmation et aspiration négative, 30 mL de chlorhydrate de bupivacaïne à 0,25% (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Turquie) seront administrés.

Le temps d'exécution du bloc, défini comme la durée entre le premier contact de la sonde échographique avec la peau et le retrait final de l'aiguille après injection, sera enregistré.

RIB :

Le bloc rhomboido-intercostal (RIB) sera réalisé 30 minutes avant la chirurgie avec le patient en position assise. Après désinfection cutanée à la chlorhexidine, la peau et les tissus sous-cutanés seront anesthésiés avec 2-4 mL de lidocaïne à 1% (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Turquie). Une sonde échographique linéaire (système d'échographie diagnostique Mindray, modèle DC-T6) sera positionnée le long du bord médial de l'omoplate au niveau des cinquième et sixième côtes du côté opératoire.

Les repères anatomiques, y compris le muscle grand rhomboïde (RMM) et les muscles intercostaux, seront identifiés. En utilisant une approche in-plane, une aiguille isolée échogène 21G 0,8×100 mm (Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, France) sera insérée dans le plan fascial entre le muscle grand rhomboïde et les muscles intercostaux. Le positionnement correct de l'aiguille sera confirmé par l'injection de 1-2 mL de sérum physiologique isotonique. Après confirmation et aspiration négative, 30 mL de chlorhydrate de bupivacaïne à 0,25% (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Turquie) seront administrés.

Le temps d'exécution du bloc, défini comme la durée entre le premier contact de la sonde échographique avec la peau et le retrait final de l'aiguille après injection, sera enregistré.

Anesthésie générale À l'entrée en salle d'opération, les patients seront monitorés par électrocardiographie, saturation périphérique en oxygène (SpO₂) et pression artérielle non invasive. L'anesthésie sera induite avec du propofol intraveineux (2 mg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turquie), du citrate de fentanyl (1,5 mcg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turquie) et du bromure de rocuronium (0,6 mg/kg, Muscuron®, Koçak Farma Pharmaceutical and Chemical Industry Co., Turquie).

Le maintien de l'anesthésie sera assuré en utilisant du desflurane à 6% dans un mélange oxygène-air à 40% et une perfusion continue de rémifentanil à 0,05 mcg/kg/min. Les paramètres de ventilation mécanique seront ajustés pour délivrer un volume courant de 6-8 mL/kg avec une CO₂ télé-expiratoire maintenue à 30-35 mmHg. La profondeur anesthésique sera monitorée en continu à l'aide d'un moniteur d'index bispectral (BIS™) (Medtronic plc, Dublin, Irlande), en ciblant une valeur BIS de 40-60. Si la fréquence cardiaque ou la pression artérielle moyenne augmente de >20% par rapport à la valeur de base, la dose de rémifentanil sera titrée en conséquence.

Trente minutes avant la fin de la chirurgie, tous les patients recevront 15 mg/kg de paracétamol intraveineux (par exemple, Paracerol®, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turquie) et 1 mg/kg de tramadol intraveineux. Pour prévenir les nausées et vomissements, 0,15 mg/kg d'ondansétron intraveineux seront administrés. Les patients avec une ventilation spontanée adéquate seront extubés et transférés à l'unité de soins post-anesthésiques (USPA).

Monitorage hémodynamique La fréquence cardiaque, la pression artérielle systolique, la pression artérielle diastolique, la pression artérielle moyenne et la saturation en oxygène seront enregistrées aux moments suivants : pré-induction (valeur de base), 5 minutes après l'induction, 5 minutes après l'incision chirurgicale, 15 minutes après l'incision et à la fin de la chirurgie.

Douleur postopératoire et utilisation d'analgésiques La douleur sera évaluée à l'aide de l'EVA au repos (statique) et lors du mouvement (dynamique) à 0, 1, 4, 8, 12 et 24 heures postopératoires. Tous les patients utiliseront une analgésie contrôlée par le patient (ACP) sans perfusion de base. Le dispositif d'ACP sera réglé pour délivrer 1 mg de morphine (concentration 0,2 mg/mL) avec un intervalle de sécurité de 10 minutes. Il sera demandé aux patients d'appuyer sur le bouton d'ACP lorsque l'EVA ≥4. Du paracétamol intraveineux sera administré toutes les 8 heures. Une analgésie de secours avec du tramadol intraveineux (1 mg/kg) sera fournie si les scores EVA restent ≥4. Les quantités totales d'opioïdes, d'AINS et d'autres analgésiques seront enregistrées.

Qualité de la récupération postopératoire La récupération postopératoire sera évaluée à l'aide du questionnaire Quality of Recovery-15 (QoR-15) en 15 items, qui évalue cinq domaines : douleur, confort physique, indépendance physique, soutien psychologique et état émotionnel.

Satisfaction du patient et du chirurgien La satisfaction sera évaluée à l'aide d'une échelle de Likert en 5 points, où 1 = pas satisfait et 5 = très satisfait, basée sur les retours verbaux du patient et du chirurgien.

Nausées et vomissements

Les nausées et vomissements seront notés à l'aide d'une échelle en 4 points :

0 = aucun

1. = léger
2. = modéré
3. = sévère Complications potentielles Toute complication associée au bloc ou à la procédure chirurgicale (par exemple, hématome, pneumothorax, toxicité de l'anesthésique local, ponction vasculaire ou infection) sera enregistrée.