Comparação do Bloqueio do Plano Intercostal Superior do Serrátil Posterior e do Bloqueio Intercostal do Rombóide para Analgesia Pós-operatória Após Cirurgia de Cancro da Mama com Dissecção de Linfonodos Axilares: Um Ensaio Controlado Randomizado (SPSIP-RIB)

Objetivo do Estudo Esta investigação visa obter dados objetivos para demonstrar a eficácia de duas técnicas de bloqueio regional no controlo da dor aguda. O objetivo principal é comparar os efeitos do Bloqueio do Plano Intercostal Serrátil Posterior Superior (SPSIP) e do Bloqueio Rombóide Intercostal nas pontuações da Escala Visual Analógica (EVA) em doentes submetidos a cirurgia de cancro da mama com dissecção de gânglios linfáticos axilares. Os resultados secundários incluem a avaliação do impacto destes bloqueios no consumo total de opioides nas primeiras 24 horas e na qualidade da recuperação pós-operatória.

Materiais e Métodos: Este estudo clínico prospetivo e randomizado incluirá doentes do sexo feminino voluntárias com idades entre 18-65 anos, classificadas como estado físico I-III da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA), com índice de massa corporal (IMC) <35 kg/m². Todas as participantes serão informadas sobre o protocolo do estudo em detalhe, e o consentimento informado por escrito será obtido antes da inclusão. As doentes receberão instruções sobre a utilização da EVA para avaliação da dor, em que 0 denota ausência de dor e 10 denota a pior dor imaginável.

As doentes que cumpram os critérios de exclusão serão retiradas do estudo. As participantes serão aleatoriamente atribuídas a um de dois grupos utilizando um método de randomização simples gerado por computador (https://www.randomizer.org). A randomização será realizada por um membro da equipa não envolvido nos cuidados ao doente, que também preparará envelopes opacos selados para ocultar a atribuição do grupo até pouco antes da administração do bloqueio.

Grupos do Estudo e Procedimentos de Bloqueio: O Grupo SPSIP receberá um bloqueio SPSIP unilateral, e o Grupo RIB receberá um bloqueio RIB unilateral. Todas as doentes serão monitorizadas com eletrocardiografia, saturação periférica de oxigénio (SpO₂) e pressão arterial não invasiva antes do bloqueio. Será administrada pré-medicação com midazolam intravenoso (0,02 mg/kg).

Bloqueio SPSIP:

O Bloqueio do Plano Intercostal Serrátil Posterior Superior (SPSIP) será realizado 30 minutos antes da cirurgia com a doente em posição sentada. Após desinfeção da pele com clorexidina, a pele e os tecidos subcutâneos serão anestesiados utilizando 2-4 mL de lidocaína a 1% (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Turquia). Uma sonda de ultrassom linear (Mindray Diagnostic Ultrasound System, Modelo DC-T6) será posicionada ao longo da borda medial da escápula ao nível da segunda e terceira costelas no lado cirúrgico.

Serão identificados pontos de referência anatómicos, incluindo o trapézio, o músculo grande romboide (RMM), o músculo serrátil posterior superior (SPSM) e a segunda e terceira costelas. Utilizando uma abordagem in-plane, uma agulha isolada ecogénica 21G 0,8×100 mm (Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, França) será inserida no plano fascial entre o SPSM e a terceira costela. A colocação adequada da agulha será confirmada com a injeção de 1-2 mL de solução salina isotónica. Após confirmação e aspiração negativa, serão administrados 30 mL de cloridrato de bupivacaína a 0,25% (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Turquia).

O tempo de execução do bloqueio, definido como a duração desde o contacto inicial da sonda de ultrassom com a pele até à retirada final da agulha após a injeção, será registado.

RIB:

O Bloqueio Rombóide Intercostal (RIB) será realizado 30 minutos antes da cirurgia com a doente em posição sentada. Após desinfeção da pele com clorexidina, a pele e os tecidos subcutâneos serão anestesiados utilizando 2-4 mL de lidocaína a 1% (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Turquia). Uma sonda de ultrassom linear (Mindray Diagnostic Ultrasound System, Modelo DC-T6) será posicionada ao longo da borda medial da escápula ao nível da quinta e sexta costelas no lado cirúrgico.

Serão identificados pontos de referência anatómicos, incluindo o músculo grande romboide (RMM) e os músculos intercostais. Utilizando uma abordagem in-plane, uma agulha isolada ecogénica 21G 0,8×100 mm (Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, França) será inserida no plano fascial entre o músculo grande romboide e os músculos intercostais. A colocação adequada da agulha será confirmada com a injeção de 1-2 mL de solução salina isotónica. Após confirmação e aspiração negativa, serão administrados 30 mL de cloridrato de bupivacaína a 0,25% (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Turquia).

O tempo de execução do bloqueio, definido como a duração desde o contacto inicial da sonda de ultrassom com a pele até à retirada final da agulha após a injeção, será registado.

Anestesia Geral Após entrada na sala de operações, as doentes serão monitorizadas com eletrocardiografia, saturação periférica de oxigénio (SpO₂) e pressão arterial não invasiva. A anestesia será induzida com propofol intravenoso (2 mg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turquia), citrato de fentanil (1,5 mcg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turquia) e brometo de rocurónio (0,6 mg/kg, Muscuron®, Koçak Farma Pharmaceutical and Chemical Industry Co., Turquia).

A manutenção da anestesia será fornecida utilizando 6% de desflurano numa mistura de oxigénio-ar a 40% e uma infusão contínua de remifentanil a 0,05 mcg/kg/min. As definições de ventilação mecânica serão ajustadas para fornecer um volume corrente de 6-8 mL/kg com CO₂ no final da expiração mantido a 30-35 mmHg. A profundidade anestésica será monitorizada continuamente utilizando um monitor de Índice Bispectral (BIS™) (Medtronic plc, Dublin, Irlanda), visando um valor BIS de 40-60. Se a frequência cardíaca ou a pressão arterial média aumentarem >20% em relação à linha de base, a dose de remifentanil será titulada em conformidade.

Trinta minutos antes do final da cirurgia, todas as doentes receberão 15 mg/kg de paracetamol intravenoso (ex., Paracerol®, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turquia) e 1 mg/kg de tramadol intravenoso. Para prevenir náuseas e vómitos, será administrado 0,15 mg/kg de ondansetrona intravenosa. As doentes com ventilação espontânea adequada serão extubadas e transferidas para a unidade de cuidados pós-anestésicos (UCPA).

Monitorização Hemodinâmica A frequência cardíaca, pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica, pressão arterial média e saturação de oxigénio serão registadas nos seguintes momentos: pré-indução (linha de base), 5 minutos após indução, 5 minutos após incisão cirúrgica, 15 minutos após incisão e no final da cirurgia.

Dor Pós-Operatória e Utilização de Analgésicos A dor será avaliada utilizando a EVA em repouso (estática) e durante o movimento (dinâmica) às 0, 1, 4, 8, 12 e 24 horas após a cirurgia. Todas as doentes utilizarão analgesia controlada pelo doente (PCA) sem infusão basal. O dispositivo PCA será configurado para fornecer 1 mg de morfina (concentração de 0,2 mg/mL) com um intervalo de bloqueio de 10 minutos. As doentes serão instruídas a premir o botão PCA quando a EVA ≥4. Paracetamol intravenoso será administrado a cada 8 horas. Analgesia de resgate com tramadol intravenoso (1 mg/kg) será fornecida se as pontuações da EVA permanecerem ≥4. As quantidades totais de opioides, AINEs e outros analgésicos serão registadas.

Qualidade da Recuperação Pós-Operatória A recuperação pós-operatória será avaliada utilizando o questionário de 15 itens Quality of Recovery-15 (QoR-15), que avalia cinco domínios: dor, conforto físico, independência física, apoio psicológico e estado emocional.

Satisfação do Doente e do Cirurgião A satisfação será avaliada utilizando uma escala de Likert de 5 pontos, em que 1 = não satisfeito e 5 = muito satisfeito, com base no feedback verbal tanto do doente como do cirurgião.

Náuseas e Vómitos

Náuseas e vómitos serão pontuados utilizando uma escala de 4 pontos:

0 = nenhum

1. = ligeiro
2. = moderado
3. = grave Complicações Potenciais Quaisquer complicações associadas ao bloqueio ou ao procedimento cirúrgico (ex., hematoma, pneumotórax, toxicidade por anestésico local, punção vascular ou infeção) serão registadas.