Vergelijking van Serratus Posterior Superior Intercostaalvlakblokkade en Rhomboïde Intercostaalblokkade voor Postoperatieve Analgesie na Borstkankerchirurgie met Axillaire Lymfeklierdissectie: Een Gerandomiseerde Gecontroleerde Studie (SPSIP-RIB)

Studiedoelstelling Dit onderzoek heeft als doel objectieve gegevens te verkrijgen om de effectiviteit van twee regionale bloktechnieken bij acute pijnbestrijding aan te tonen. De primaire doelstelling is het vergelijken van de effecten van het Serratus Posterior Superior Intercostale Vlak (SPSIP) en het Rhomboïde Intercostale Blok op Visual Analog Scale (VAS)-scores bij patiënten die borstkankerchirurgie ondergaan met axillaire lymfeklierdissectie. Secundaire uitkomsten omvatten het evalueren van de impact van deze blokkades op het totale opioïdeverbruik binnen de eerste 24 uur en de kwaliteit van het postoperatieve herstel.

Materialen en Methoden: Deze prospectieve, gerandomiseerde klinische studie omvat vrijwillige vrouwelijke patiënten van 18-65 jaar, geclassificeerd als American Society of Anesthesiologists (ASA) fysieke status I-III, met een body mass index (BMI) <35 kg/m². Alle deelnemers worden gedetailleerd geïnformeerd over het studieprotocol en schriftelijke geïnformeerde toestemming wordt verkregen vóór inclusie. Patiënten krijgen instructie over het gebruik van de VAS voor pijnbeoordeling, waarbij 0 geen pijn aangeeft en 10 de ergst denkbare pijn.

Patiënten die voldoen aan de exclusiecriteria worden teruggetrokken uit de studie. Deelnemers worden willekeurig toegewezen aan een van de twee groepen met behulp van een door een computer gegenereerde eenvoudige randomisatiemethode (https://www.randomizer.org). Randomisatie wordt uitgevoerd door een teamlid dat niet betrokken is bij patiëntenzorg, die ook verzegelde ondoorzichtige enveloppen zal voorbereiden om groepsallocatie te verbergen tot kort voor de bloktoediening.

Studiegroepen en Blokprocedures: Groep SPSIP krijgt een unilateraal SPSIP-blok en Groep RIB krijgt een unilateraal RIB-blok. Alle patiënten worden gemonitord met elektrocardiografie, perifere zuurstofsaturatie (SpO₂) en niet-invasieve bloeddruk vóór het blok. Premedicatie met intraveneus midazolam (0,02 mg/kg) wordt toegediend.

SPSIP Blok:

Het Serratus Posterior Superior Intercostale Vlak (SPSIP)-blok wordt 30 minuten vóór de operatie uitgevoerd met de patiënt in zittende houding. Na huidontsmetting met chloorhexidine worden de huid en subcutane weefsels verdoofd met 2-4 ml van 1% lidocaïne (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Turkije). Een lineaire ultrasone probe (Mindray Diagnostic Ultrasound System, Model DC-T6) wordt langs de mediale rand van het schouderblad geplaatst ter hoogte van de tweede en derde rib aan de operatiezijde.

Anatomische oriëntatiepunten, waaronder de trapezius, rhomboideus major spier (RMM), serratus posterior superior spier (SPSM) en de tweede en derde rib worden geïdentificeerd. Met een in-plane benadering wordt een 21G 0,8×100 mm echogeen geïsoleerde naald (Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, Frankrijk) ingebracht in het fasciale vlak tussen de SPSM en de derde rib. Juiste naaldplaatsing wordt bevestigd met injectie van 1-2 ml isotone zoutoplossing. Na bevestiging en negatieve aspiratie wordt 30 ml van 0,25% bupivacaïnehydrochloride (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Turkije) toegediend.

De blokuitvoeringstijd, gedefinieerd als de duur van het eerste contact van de ultrasone probe met de huid tot het uiteindelijke terugtrekken van de naald na injectie, wordt geregistreerd.

RIB:

Het Rhomboïde Intercostale Blok (RIB) wordt 30 minuten vóór de operatie uitgevoerd met de patiënt in zittende houding. Na huidontsmetting met chloorhexidine worden de huid en subcutane weefsels verdoofd met 2-4 ml van 1% lidocaïne (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Turkije). Een lineaire ultrasone probe (Mindray Diagnostic Ultrasound System, Model DC-T6) wordt langs de mediale rand van het schouderblad geplaatst ter hoogte van de vijfde en zesde rib aan de operatiezijde.

Anatomische oriëntatiepunten, waaronder de rhomboideus major spier (RMM) en intercostale spieren, worden geïdentificeerd. Met een in-plane benadering wordt een 21G 0,8×100 mm echogeen geïsoleerde naald (Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, Frankrijk) ingebracht in het fasciale vlak tussen de rhomboideus major en intercostale spieren. Juiste naaldplaatsing wordt bevestigd met injectie van 1-2 ml isotone zoutoplossing. Na bevestiging en negatieve aspiratie wordt 30 ml van 0,25% bupivacaïnehydrochloride (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Turkije) toegediend.

De blokuitvoeringstijd, gedefinieerd als de duur van het eerste contact van de ultrasone probe met de huid tot het uiteindelijke terugtrekken van de naald na injectie, wordt geregistreerd.

Algemene Anesthesie Bij binnenkomst in de operatiekamer worden patiënten gemonitord met elektrocardiografie, perifere zuurstofsaturatie (SpO₂) en niet-invasieve bloeddruk. Anesthesie wordt geïnduceerd met intraveneus propofol (2 mg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turkije), fentanylcitraat (1,5 mcg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turkije) en rocuroniumbromide (0,6 mg/kg, Muscuron®, Koçak Farma Pharmaceutical and Chemical Industry Co., Turkije).

Anesthesieonderhoud wordt verzorgd met 6% desfluraan in een 40% zuurstof-luchtmengsel en een continue remifentanilinfusie van 0,05 mcg/kg/min. Mechanische ventilatie-instellingen worden aangepast om een tidale volume van 6-8 ml/kg te leveren met eind-tidale CO₂ op 30-35 mmHg. Anesthesiediepte wordt continu gemonitord met een Bispectral Index (BIS™)-monitor (Medtronic plc, Dublin, Ierland), met een BIS-waarde van 40-60 als doel. Als hartslag of gemiddelde arteriële druk >20% stijgt ten opzichte van de baseline, wordt de remifentanildosis dienovereenkomstig getitreerd.

Dertig minuten voor het einde van de operatie krijgen alle patiënten 15 mg/kg intraveneus paracetamol (bijv. Paracerol®, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turkije) en 1 mg/kg intraveneus tramadol. Om misselijkheid en braken te voorkomen wordt 0,15 mg/kg intraveneus ondansetron toegediend. Patiënten met adequate spontane ventilatie worden geëxtubeerd en overgebracht naar de post-anesthesie zorgunit (PACU).

Hemodynamische Monitoring Hartslag, systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk, gemiddelde arteriële druk en zuurstofsaturatie worden geregistreerd op de volgende tijdstippen: pre-inductie (baseline), 5 minuten na inductie, 5 minuten na chirurgische incisie, 15 minuten na incisie en aan het einde van de operatie.

Postoperatieve Pijn en Analgetisch Gebruik Pijn wordt beoordeeld met de VAS in rust (statisch) en tijdens beweging (dynamisch) op 0, 1, 4, 8, 12 en 24 uur postoperatief. Alle patiënten gebruiken patiënt-gecontroleerde analgesie (PCA) zonder basale infusie. Het PCA-apparaat wordt ingesteld om 1 mg morfine (0,2 mg/ml concentratie) te leveren met een 10-minuten lock-out interval. Patiënten krijgen instructie om de PCA-knop in te drukken wanneer VAS ≥4. Intraveneus paracetamol wordt elke 8 uur toegediend. Reddingsanalgesie met intraveneus tramadol (1 mg/kg) wordt verstrekt als VAS-scores ≥4 blijven. De totale hoeveelheden opioïden, NSAID's en andere analgetica worden geregistreerd.

Postoperatief Herstelkwaliteit Postoperatief herstel wordt beoordeeld met de 15-item Quality of Recovery-15 (QoR-15) vragenlijst, die vijf domeinen evalueert: pijn, fysiek comfort, fysieke onafhankelijkheid, psychologische ondersteuning en emotionele toestand.

Patiënt- en Chirurg Tevredenheid Tevredenheid wordt geëvalueerd met een 5-punts Likertschaal, waarbij 1 = niet tevreden en 5 = zeer tevreden, gebaseerd op verbale feedback van zowel de patiënt als de chirurg.

Misselijkheid en Braken

Misselijkheid en braken worden gescoord met een 4-punts schaal:

0 = geen

1. = mild
2. = matig
3. = ernstig Potentiële Complicaties Alle complicaties geassocieerd met het blok of de chirurgische procedure (bijv. hematoom, pneumothorax, lokale anestheticumtoxiciteit, vasculaire punctie of infectie) worden geregistreerd.