Comparación del Bloqueo del Plano Intercostal Serrato Posterior Superior y del Bloqueo Romboidal Intercostal para la Analgesia Postoperatoria tras la Cirugía de Cáncer de Mama con Disección de Ganglios Linfáticos Axilares: Un Ensayo Controlado Aleatorizado (SPSIP-RIB)

Objetivo del estudio Esta investigación tiene como objetivo obtener datos objetivos para demostrar la efectividad de dos técnicas de bloqueo regional en el manejo del dolor agudo. El objetivo principal es comparar los efectos del bloqueo del plano intercostal serrato posterior superior (SPSIP) y el bloqueo romboidal intercostal en las puntuaciones de la Escala Visual Analógica (EVA) en pacientes sometidas a cirugía de cáncer de mama con disección de ganglios linfáticos axilares. Los resultados secundarios incluyen evaluar el impacto de estos bloqueos en el consumo total de opioides durante las primeras 24 horas y la calidad de la recuperación postoperatoria.

Materiales y Métodos: Este estudio clínico prospectivo y aleatorizado incluirá pacientes femeninas voluntarias de 18 a 65 años, clasificadas como estado físico I-III de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), con un índice de masa corporal (IMC) <35 kg/m². Se informará a todas las participantes sobre el protocolo del estudio en detalle, y se obtendrá el consentimiento informado por escrito antes de la inclusión. Las pacientes recibirán instrucciones sobre el uso de la EVA para la evaluación del dolor, donde 0 denota ausencia de dolor y 10 el peor dolor imaginable.

Las pacientes que cumplan los criterios de exclusión serán retiradas del estudio. Las participantes serán asignadas aleatoriamente a uno de dos grupos utilizando un método de aleatorización simple generado por computadora (https://www.randomizer.org). La aleatorización será realizada por un miembro del equipo no involucrado en el cuidado de las pacientes, quien también preparará sobres opacos sellados para ocultar la asignación del grupo hasta poco antes de la administración del bloqueo.

Grupos de estudio y procedimientos de bloqueo: El grupo SPSIP recibirá un bloqueo SPSIP unilateral, y el grupo RIB recibirá un bloqueo RIB unilateral. Todas las pacientes serán monitorizadas con electrocardiografía, saturación de oxígeno periférica (SpO₂) y presión arterial no invasiva antes del bloqueo. Se administrará premedicación con midazolam intravenoso (0,02 mg/kg).

Bloqueo SPSIP:

El bloqueo del plano intercostal serrato posterior superior (SPSIP) se realizará 30 minutos antes de la cirugía con la paciente en posición sentada. Tras la desinfección de la piel con clorhexidina, se anestesiarán la piel y los tejidos subcutáneos utilizando 2-4 mL de lidocaína al 1% (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Turquía). Se colocará una sonda de ultrasonido lineal (Sistema de Ultrasonido Diagnóstico Mindray, Modelo DC-T6) a lo largo del borde medial de la escápula a nivel de la segunda y tercera costilla del lado quirúrgico.

Se identificarán puntos de referencia anatómicos, incluidos el trapecio, el músculo romboides mayor (RMM), el músculo serrato posterior superior (SPSM) y la segunda y tercera costillas. Utilizando un abordaje en plano, se insertará una aguja aislada ecogénica de 21G 0,8×100 mm (Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, Francia) en el plano fascial entre el SPSM y la tercera costilla. La colocación adecuada de la aguja se confirmará con la inyección de 1-2 mL de solución salina isotónica. Tras la confirmación y aspiración negativa, se administrarán 30 mL de clorhidrato de bupivacaína al 0,25% (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Turquía).

Se registrará el tiempo de realización del bloqueo, definido como la duración desde el contacto inicial de la sonda de ultrasonido con la piel hasta la retirada final de la aguja tras la inyección.

RIB:

El bloqueo romboidal intercostal (RIB) se realizará 30 minutos antes de la cirugía con la paciente en posición sentada. Tras la desinfección de la piel con clorhexidina, se anestesiarán la piel y los tejidos subcutáneos utilizando 2-4 mL de lidocaína al 1% (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Turquía). Se colocará una sonda de ultrasonido lineal (Sistema de Ultrasonido Diagnóstico Mindray, Modelo DC-T6) a lo largo del borde medial de la escápula a nivel de la quinta y sexta costilla del lado quirúrgico.

Se identificarán puntos de referencia anatómicos, incluidos el músculo romboides mayor (RMM) y los músculos intercostales. Utilizando un abordaje en plano, se insertará una aguja aislada ecogénica de 21G 0,8×100 mm (Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, Francia) en el plano fascial entre el músculo romboides mayor y los músculos intercostales. La colocación adecuada de la aguja se confirmará con la inyección de 1-2 mL de solución salina isotónica. Tras la confirmación y aspiración negativa, se administrarán 30 mL de clorhidrato de bupivacaína al 0,25% (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Turquía).

Se registrará el tiempo de realización del bloqueo, definido como la duración desde el contacto inicial de la sonda de ultrasonido con la piel hasta la retirada final de la aguja tras la inyección.

Anestesia general Al ingresar al quirófano, las pacientes serán monitorizadas con electrocardiografía, saturación de oxígeno periférica (SpO₂) y presión arterial no invasiva. La anestesia se inducirá con propofol intravenoso (2 mg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turquía), citrato de fentanilo (1,5 mcg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turquía) y bromuro de rocuronio (0,6 mg/kg, Muscuron®, Koçak Farma Pharmaceutical and Chemical Industry Co., Turquía).

El mantenimiento anestésico se proporcionará utilizando desflurano al 6% en una mezcla de oxígeno-aire al 40% y una infusión continua de remifentanilo a 0,05 mcg/kg/min. Los ajustes de ventilación mecánica se regularán para administrar un volumen tidal de 6-8 mL/kg manteniendo el CO₂ al final de la espiración en 30-35 mmHg. La profundidad anestésica se monitorizará continuamente utilizando un monitor de Índice Biespectral (BIS™) (Medtronic plc, Dublín, Irlanda), con un objetivo de valor BIS de 40-60. Si la frecuencia cardíaca o la presión arterial media aumentan >20% desde la línea base, se titulará la dosis de remifentanilo en consecuencia.

Treinta minutos antes del final de la cirugía, todas las pacientes recibirán 15 mg/kg de paracetamol intravenoso (ej., Paracerol®, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turquía) y 1 mg/kg de tramadol intravenoso. Para prevenir náuseas y vómitos, se administrará 0,15 mg/kg de ondansetrón intravenoso. Las pacientes con ventilación espontánea adecuada serán extubadas y trasladadas a la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA).

Monitorización hemodinámica Se registrarán la frecuencia cardíaca, la presión arterial sistólica, la presión arterial diastólica, la presión arterial media y la saturación de oxígeno en los siguientes momentos: preinducción (línea base), 5 minutos después de la inducción, 5 minutos después de la incisión quirúrgica, 15 minutos después de la incisión y al final de la cirugía.

Dolor postoperatorio y uso de analgésicos El dolor se evaluará utilizando la EVA en reposo (estática) y durante el movimiento (dinámica) a las 0, 1, 4, 8, 12 y 24 horas postoperatorias. Todas las pacientes utilizarán analgesia controlada por la paciente (PCA) sin infusión basal. El dispositivo PCA se configurará para administrar 1 mg de morfina (concentración 0,2 mg/mL) con un intervalo de bloqueo de 10 minutos. Se instruirá a las pacientes para que presionen el botón de la PCA cuando la EVA ≥4. Se administrará paracetamol intravenoso cada 8 horas. Se proporcionará analgesia de rescate con tramadol intravenoso (1 mg/kg) si las puntuaciones de la EVA permanecen ≥4. Se registrarán las cantidades totales de opioides, AINEs y otros analgésicos.

Calidad de la recuperación postoperatoria La recuperación postoperatoria se evaluará utilizando el cuestionario de Calidad de la Recuperación-15 (QoR-15) de 15 ítems, que evalúa cinco dominios: dolor, comodidad física, independencia física, apoyo psicológico y estado emocional.

Satisfacción del paciente y del cirujano La satisfacción se evaluará utilizando una escala de Likert de 5 puntos, donde 1 = nada satisfecho y 5 = muy satisfecho, basándose en la retroalimentación verbal tanto del paciente como del cirujano.

Náuseas y vómitos

Las náuseas y los vómitos se puntuarán utilizando una escala de 4 puntos:

0 = ninguno

1. = leve
2. = moderado
3. = grave Posibles complicaciones Se registrarán cualquier complicación asociada con el bloqueo o el procedimiento quirúrgico (ej., hematoma, neumotórax, toxicidad por anestésico local, punción vascular o infección).