Sammenligning af Serratus Posterior Superior Intercostal Plane Blok og Rhomboid Intercostal Blok for Postoperativ Analgesi efter Brystkræftkirurgi med Aksillær Lymfeknudedissektion: En Randomiseret Kontrolleret Undersøgelse (SPSIP-RIB)

Studiets formål Denne forskning har til formål at indsamle objektive data for at påvise effektiviteten af to regionale blokteknikker i akut smertebehandling. Det primære formål er at sammenligne virkningerne af Serratus Posterior Superior Intercostal Plane (SPSIP) og Rhomboid Intercostal Block på Visual Analog Scale (VAS)-score hos patienter, der gennemgår brystkræftkirurgi med aksillær lymfeknudedissektion. Sekundære resultater omfatter evaluering af disse blokkes indflydelse på det samlede opioidforbrug inden for de første 24 timer og postoperativ genopretningskvalitet.

Materialer og metoder: Dette prospektive, randomiserede kliniske studie vil omfatte frivillige kvindelige patienter i alderen 18-65 år, klassificeret som American Society of Anesthesiologists (ASA) fysisk status I-III, med et body mass index (BMI) <35 kg/m². Alle deltagere vil blive informeret om studieprotokollen i detaljer, og skriftlig informeret samtykke vil blive indhentet før inklusion. Patienter vil modtage instruktion i brugen af VAS til smertevurdering, hvor 0 angiver ingen smerter og 10 angiver den værste tænkelige smerte.

Patienter, der opfylder udelukkelseskriterierne, vil blive trukket fra studiet. Deltagere vil blive tilfældigt tildelt en af to grupper ved hjælp af en computer-genereret simpel randomiseringsmetode (https://www.randomizer.org). Randomisering vil blive udført af et teammedlem, der ikke er involveret i patientpleje, som også vil forberede forseglede uigennemsigtige konvolutter for at skjule gruppetildelingen indtil kort før blokadministrationen.

Studiegrupper og blokprocedure: Gruppe SPSIP vil modtage en unilateral SPSIP-blok, og Gruppe RIB vil modtage en unilateral RIB-blok. Alle patienter vil blive overvåget med elektrokardiografi, perifer iltmætning (SpO₂) og ikke-invasivt blodtryk før blokken. Præmedicinering med intravenøs midazolam (0,02 mg/kg) vil blive administreret.

SPSIP-blok:

Serratus Posterior Superior Intercostal Plane (SPSIP)-blokken vil blive udført 30 minutter før operationen med patienten i siddeposition. Efter huddesinfektion med chlorhexidin vil huden og det subkutane væv blive bedøvet ved hjælp af 2-4 mL 1% lidocain (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Tyrkiet). En lineær ultralydssonde (Mindray Diagnostic Ultrasound System, Model DC-T6) vil blive placeret langs scapulens mediale grænse på niveau med anden og tredje ribben på operationssiden.

Anatomiske landemærker, herunder trapezius, rhomboid major muskel (RMM), serratus posterior superior muskel (SPSM) og anden og tredje ribben, vil blive identificeret. Ved hjælp af en in-plane-tilgang vil en 21G 0,8×100 mm ekkogen isoleret nål (Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, Frankrig) blive indsat i fascieplanet mellem SPSM og tredje ribben. Korrekt nåleplacering vil blive bekræftet med injektion af 1-2 mL isotonisk saltvand. Ved bekræftelse og negativ aspiration vil 30 mL 0,25% bupivacainhydrochlorid (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Tyrkiet) blive administreret.

Blokkens udførelsestid, defineret som varigheden fra første ultralydssondekontakt med huden til endelig tilbagetrækning af nålen efter injektion, vil blive registreret.

RIB :

Rhomboid Intercostal Block (RIB) vil blive udført 30 minutter før operationen med patienten i siddeposition. Efter huddesinfektion med chlorhexidin vil huden og det subkutane væv blive bedøvet ved hjælp af 2-4 mL 1% lidocain (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Tyrkiet). En lineær ultralydssonde (Mindray Diagnostic Ultrasound System, Model DC-T6) vil blive placeret langs scapulens mediale grænse på niveau med femte og sjette ribben på operationssiden.

Anatomiske landemærker, herunder rhomboid major muskel (RMM) og intercostalmuskler, vil blive identificeret. Ved hjælp af en in-plane-tilgang vil en 21G 0,8×100 mm ekkogen isoleret nål (Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, Frankrig) blive indsat i fascieplanet mellem rhomboid major og intercostalmuskler. Korrekt nåleplacering vil blive bekræftet med injektion af 1-2 mL isotonisk saltvand. Ved bekræftelse og negativ aspiration vil 30 mL 0,25% bupivacainhydrochlorid (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Tyrkiet) blive administreret.

Blokkens udførelsestid, defineret som varigheden fra første ultralydssondekontakt med huden til endelig tilbagetrækning af nålen efter injektion, vil blive registreret.

Generel anæstesi Ved indtræden i operationsstuen vil patienter blive overvåget med elektrokardiografi, perifer iltmætning (SpO₂) og ikke-invasivt blodtryk. Anæstesi vil blive induceret med intravenøs propofol (2 mg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Tyrkiet), fentanylcitrat (1,5 mcg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Tyrkiet) og rocuroniumbromid (0,6 mg/kg, Muscuron®, Koçak Farma Pharmaceutical and Chemical Industry Co., Tyrkiet).

Anæstesi vedligeholdelse vil blive leveret ved hjælp af 6% desfluran i en 40% ilt-luftblanding og en kontinuerlig remifentanil infusion på 0,05 mcg/kg/min. Mekaniske ventilationsindstillinger vil blive justeret til at levere et tidalvolumen på 6-8 mL/kg med end-tidal CO₂ holdt på 30-35 mmHg. Anæstesidybde vil blive kontinuerligt overvåget ved hjælp af en Bispectral Index (BIS™) monitor (Medtronic plc, Dublin, Irland), med mål om en BIS-værdi på 40-60. Hvis hjertefrekvens eller middelarterielt tryk stiger >20% fra baseline, vil remifentanil-dosen blive titreret i overensstemmelse hermed.

Tredive minutter før slutningen af operationen vil alle patienter modtage 15 mg/kg intravenøs paracetamol (f.eks. Paracerol®, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Tyrkiet) og 1 mg/kg intravenøs tramadol. For at forebygge kvalme og opkastning vil 0,15 mg/kg intravenøs ondansetron blive administreret. Patienter med tilstrækkelig spontan ventilation vil blive ekstuberet og overført til post-anæstesi plejeenhed (PACU).

Hæmodynamisk overvågning Hjertefrekvens, systolisk blodtryk, diastolisk blodtryk, middelarterielt tryk og iltmætning vil blive registreret på følgende tidspunkter: før induktion (baseline), 5 minutter efter induktion, 5 minutter efter kirurgisk incision, 15 minutter efter incision og ved slutningen af operationen.

Postoperativ smerte og analgesibrug Smerte vil blive vurderet ved hjælp af VAS i hvile (statisk) og under bevægelse (dynamisk) ved 0, 1, 4, 8, 12 og 24 timer postoperativt. Alle patienter vil bruge patientkontrolleret analgesi (PCA) uden basal infusion. PCA-enheden vil blive indstillet til at levere 1 mg morfin (0,2 mg/mL koncentration) med et 10-minutters låseinterval. Patienter vil blive instrueret i at trykke på PCA-knappen, når VAS ≥4. Intravenøs paracetamol vil blive administreret hver 8. time. Redningsanalgesi med intravenøs tramadol (1 mg/kg) vil blive givet, hvis VAS-score forbliver ≥4. De samlede mængder af opioider, NSAID'er og andre analgetika vil blive registreret.

Postoperativ genopretningskvalitet Postoperativ genopretning vil blive vurderet ved hjælp af 15-punkts Quality of Recovery-15 (QoR-15) spørgeskemaet, som evaluerer fem domæner: smerte, fysisk komfort, fysisk uafhængighed, psykologisk støtte og følelsesmæssig tilstand.

Patient- og kirurgtilfredshed Tilfredshed vil blive evalueret ved hjælp af en 5-punkts Likert-skala, hvor 1 = ikke tilfreds og 5 = meget tilfreds, baseret på verbal feedback fra både patienten og kirurgen.

Kvalme og opkastning

Kvalme og opkastning vil blive scoret ved hjælp af en 4-punkts skala:

0 = ingen

1. = mild
2. = moderat
3. = alvorlig Potentielle komplikationer Eventuelle komplikationer forbundet med blokken eller den kirurgiske procedure (f.eks. hæmatom, pneumothorax, lokal anæstetikumtoksisitet, vaskulær punktering eller infektion) vil blive registreret.