액와 림프절 절제술을 동반한 유방암 수술 후 통증 완화를 위한 상후거치늑간평면 차단과 능형늑간 차단의 비교: 무작위 대조 시험 (SPSIP-RIB)

연구 목적 본 연구는 급성 통증 관리에서 두 가지 국소 신경 차단 기법의 효과성을 입증하기 위한 객관적 데이터를 확보하는 것을 목표로 합니다. 주요 목표는 겨드랑이 림프절 절제술을 시행받는 유방암 환자에서 Serratus Posterior Superior Intercostal Plane (SPSIP) 차단과 Rhomboid Intercostal 차단이 시각 아날로그 척도 (VAS) 점수에 미치는 영향을 비교하는 것입니다. 2차 평가 항목으로는 이러한 차단이 수술 후 첫 24시간 내 총 오피오이드 소비량과 수술 후 회복 품질에 미치는 영향을 평가하는 것이 포함됩니다.

대상 및 방법: 이 전향적, 무작위 임상 연구에는 18-65세의 자발적으로 참여하는 여성 환자를 대상으로 하며, 미국 마취과학회(ASA) 신체 상태 분류 I-III, 체질량 지수(BMI) <35 kg/m²인 환자가 포함됩니다. 모든 참가자는 연구 프로토콜에 대해 상세히 설명을 듣고, 참여 전 서면 동의서를 작성합니다. 환자들은 통증 평가를 위한 VAS 사용법에 대해 교육을 받으며, 여기서 0은 통증이 없음을, 10은 상상할 수 있는 최악의 통증을 의미합니다.

제외 기준에 해당하는 환자는 연구에서 제외됩니다. 참가자는 컴퓨터 생성 단순 무작위 배정 방법(https://www.randomizer.org)을 사용하여 두 그룹 중 하나에 무작위로 배정됩니다. 무작위 배정은 환자 치료에 관여하지 않는 팀원이 수행하며, 이 팀원은 또한 차단 시행 직전까지 그룹 배정을 숨기기 위해 봉인된 불투명 봉투를 준비합니다.

연구 그룹 및 차단 시술: SPSIP 그룹은 일측성 SPSIP 차단을, RIB 그룹은 일측성 RIB 차단을 받습니다. 모든 환자는 차단 전에 심전도, 말초 산소 포화도(SpO₂), 비침습적 혈압으로 모니터링됩니다. 정맥 내 미다졸람(0.02 mg/kg)을 투여하여 전처치를 시행합니다.

SPSIP 차단:

Serratus Posterior Superior Intercostal Plane (SPSIP) 차단은 수술 30분 전에 환자를 앉은 자세로 하여 시행됩니다. 클로르헥시딘으로 피부 소독 후, 2-4 mL의 1% 리도카인(Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Turkey)을 사용하여 피부와 피하 조직에 국소 마취를 시행합니다. 선형 초음파 탐촉자(Mindray Diagnostic Ultrasound System, Model DC-T6)를 수술 측의 두 번째 및 세 번째 갈비뼈 높이에서 견갑골 내측 경계를 따라 위치시킵니다.

승모근, 대능형근(RMM), 후상거근(SPSM), 그리고 두 번째 및 세 번째 갈비뼈를 포함한 해부학적 지표를 확인합니다. 동면 접근법을 사용하여, 21G 0.8×100 mm 에코 발생 절연 바늘(Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, France)을 SPSM과 세 번째 갈비뼈 사이의 근막 평면에 삽입합니다. 적절한 바늘 위치는 1-2 mL 등장성 식염수 주입으로 확인합니다. 확인 및 음성 흡인 후, 30 mL의 0.25% 염산 부피바카인(Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Turkey)을 투여합니다.

차단 수행 시간, 즉 초음파 탐촉자가 피부에 처음 접촉하는 시점부터 주사 후 바늘이 최종적으로 제거되는 시점까지의 기간을 기록합니다.

RIB 차단:

Rhomboid İntercostal 차단(RIB)은 수술 30분 전에 환자를 앉은 자세로 하여 시행됩니다. 클로르헥시딘으로 피부 소독 후, 2-4 mL의 1% 리도카인(Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Turkey)을 사용하여 피부와 피하 조직에 국소 마취를 시행합니다. 선형 초음파 탐촉자(Mindray Diagnostic Ultrasound System, Model DC-T6)를 수술 측의 다섯 번째 및 여섯 번째 갈비뼈 높이에서 견갑골 내측 경계를 따라 위치시킵니다.

대능형근(RMM) 및 늑간근을 포함한 해부학적 지표를 확인합니다. 동면 접근법을 사용하여, 21G 0.8×100 mm 에코 발생 절연 바늘(Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, France)을 대능형근과 늑간근 사이의 근막 평면에 삽입합니다. 적절한 바늘 위치는 1-2 mL 등장성 식염수 주입으로 확인합니다. 확인 및 음성 흡인 후, 30 mL의 0.25% 염산 부피바카인(Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Turkey)을 투여합니다.

차단 수행 시간, 즉 초음파 탐촉자가 피부에 처음 접촉하는 시점부터 주사 후 바늘이 최종적으로 제거되는 시점까지의 기간을 기록합니다.

전신 마취 수술실에 들어가면 환자는 심전도, 말초 산소 포화도(SpO₂), 비침습적 혈압으로 모니터링됩니다. 마취는 정맥 내 프로포폴(2 mg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turkey), 펜타닐 시트르산염(1.5 mcg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turkey), 로쿠로늄 브로마이드(0.6 mg/kg, Muscuron®, Koçak Farma Pharmaceutical and Chemical Industry Co., Turkey)로 유도됩니다.

마취 유지는 40% 산소-공기 혼합물 내 6% 데스플루란과 지속적 레미펜타닐 주입(0.05 mcg/kg/min)을 사용하여 제공됩니다. 기계 환기 설정은 6-8 mL/kg의 호기량을 전달하고 말단 호기 CO₂를 30-35 mmHg로 유지하도록 조정됩니다. 마취 깊이는 Bispectral Index (BIS™) 모니터(Medtronic plc, Dublin, Ireland)를 사용하여 지속적으로 모니터링하며, BIS 값을 40-60으로 목표로 합니다. 심박수 또는 평균 동맥압이 기준치보다 >20% 증가하면 레미펜타닐 용량을 이에 따라 조정합니다.

수술 종료 30분 전, 모든 환자는 정맥 내 파라세타몰(예: Paracerol®, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turkey) 15 mg/kg과 정맥 내 트라마돌 1 mg/kg을 투여받습니다. 오심과 구토를 예방하기 위해 정맥 내 온단세트론 0.15 mg/kg을 투여합니다. 적절한 자발 호흡을 가진 환자는 기관 내 삽관관을 제거하고 마취 후 회복실(PACU)로 이송됩니다.

혈역학적 모니터링 심박수, 수축기 혈압, 이완기 혈압, 평균 동맥압, 산소 포화도를 다음 시간대에 기록합니다: 마취 유도 전(기준치), 유도 후 5분, 수술 절개 후 5분, 절개 후 15분, 수술 종료 시.

수술 후 통증 및 진통제 사용 통증은 수술 후 0, 1, 4, 8, 12, 24시간에 휴식 시(정적) 및 움직임 시(동적) VAS를 사용하여 평가합니다. 모든 환자는 기저 주입 없이 환자 통제 진통법(PCA)을 사용합니다. PCA 장치는 10분의 차단 간격으로 1 mg의 모르핀(0.2 mg/mL 농도)을 투여하도록 설정됩니다. 환자들은 VAS ≥4일 때 PCA 버튼을 누르도록 지시받습니다. 정맥 내 파라세타몰은 8시간마다 투여됩니다. VAS 점수가 계속 ≥4인 경우 정맥 내 트라마돌(1 mg/kg)을 사용한 구제 진통을 제공합니다. 오피오이드, NSAID 및 기타 진통제의 총 사용량을 기록합니다.

수술 후 회복 품질 수술 후 회복은 통증, 신체적 편안함, 신체적 독립성, 심리적 지원 및 정서 상태의 다섯 가지 영역을 평가하는 15개 항목의 회복 품질-15(QoR-15) 설문지를 사용하여 평가됩니다.

환자 및 외과의사 만족도 만족도는 환자와 외과의사 모두의 구두 피드백을 바탕으로 1 = 만족하지 않음, 5 = 매우 만족함의 5점 리커트 척도를 사용하여 평가됩니다.

오심과 구토

오심과 구토는 4점 척도를 사용하여 점수화합니다:

0 = 없음

1. = 경미함
2. = 중등도
3. = 심함 잠재적 합병증 차단 또는 수술 절차와 관련된 모든 합병증(예: 혈종, 기흉, 국소 마취제 중독, 혈관 천자 또는 감염)을 기록합니다.