Porovnání blokády serratus posterior superior intercostal plane a blokády rhomboid intercostal pro pooperační analgezii po operaci rakoviny prsu s disekcí axilárních lymfatických uzlin: randomizovaná kontrolovaná studie (SPSIP-RIB)

Cíl studie Tento výzkum si klade za cíl získat objektivní údaje pro prokázání účinnosti dvou technik regionálních blokád v léčbě akutní bolesti. Primárním cílem je porovnat účinky blokády Serratus Posterior Superior Intercostal Plane (SPSIP) a Rhomboid Intercostal Block na skóre vizuální analogové škály (VAS) u pacientů podstupujících operaci karcinomu prsu s disekcí axilárních lymfatických uzlin. Sekundární výsledky zahrnují vyhodnocení dopadu těchto blokád na celkovou spotřebu opioidů během prvních 24 hodin a kvalitu pooperačního zotavení.

Materiály a metody: Tato prospektivní, randomizovaná klinická studie zahrne dobrovolné pacientky ve věku 18–65 let klasifikované podle Americké společnosti anesteziologů (ASA) jako fyzický stav I–III s indexem tělesné hmotnosti (BMI) <35 kg/m². Všem účastnicím bude podrobně vysvětlen protokol studie a před zařazením bude získán písemný informovaný souhlas. Pacientky budou poučeny o používání VAS pro hodnocení bolesti, kde 0 znamená žádnou bolest a 10 nejhorší představitelnou bolest.

Pacientky splňující vylučovací kritéria budou ze studie vyřazeny. Účastnice budou náhodně přiděleny do jedné ze dvou skupin pomocí počítačově generované metody jednoduché randomizace (https://www.randomizer.org). Randomizaci provede člen týmu nezapojený do péče o pacientky, který také připraví zapečetěné neprůhledné obálky pro utajení přidělení do skupiny až do krátce před provedením blokády.

Studijní skupiny a postup blokád: Skupina SPSIP obdrží jednostrannou blokádu SPSIP a skupina RIB obdrží jednostrannou blokádu RIB. Všem pacientkám bude před blokádou monitorována elektrokardiografie, periferní saturace kyslíkem (SpO₂) a neinvazivní krevní tlak. Bude podána premedikace intravenózním midazolamem (0,02 mg/kg).

Blokáda SPSIP:

Blokáda Serratus Posterior Superior Intercostal Plane (SPSIP) bude provedena 30 minut před operací s pacientkou v sedě. Po dezinfekci kůže chlorhexidinem budou kůže a podkožní tkáně znecitlivěny pomocí 2–4 ml 1% lidokainu (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Turecko). Lineární ultrazvuková sonda (Mindray Diagnostic Ultrasound System, Model DC-T6) bude umístěna podél mediálního okraje lopatky na úrovni druhého a třetího žebra na operační straně.

Budou identifikovány anatomické orientační body včetně trapézového svalu, musculus rhomboideus major (RMM), musculus serratus posterior superior (SPSM) a druhého a třetího žebra. Pomocí in-plane přístupu bude do fasciální roviny mezi SPSM a třetím žebrem zavedena 21G 0,8×100 mm echogenní izolovaná jehla (Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, Francie). Správné umístění jehly bude potvrzeno injekcí 1–2 ml izotonického fyziologického roztoku. Po potvrzení a negativní aspiraci bude podáno 30 ml 0,25% hydrochloridu bupivakainu (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Turecko).

Bude zaznamenán čas provedení blokády, definovaný jako doba od prvního kontaktu ultrazvukové sondy s kůží až po konečné vytažení jehly po injekci.

RIB:

Blokáda Rhomboid Intercostal Block (RIB) bude provedena 30 minut před operací s pacientkou v sedě. Po dezinfekci kůže chlorhexidinem budou kůže a podkožní tkáně znecitlivěny pomocí 2–4 ml 1% lidokainu (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Turecko). Lineární ultrazvuková sonda (Mindray Diagnostic Ultrasound System, Model DC-T6) bude umístěna podél mediálního okraje lopatky na úrovni pátého a šestého žebra na operační straně.

Budou identifikovány anatomické orientační body včetně musculus rhomboideus major (RMM) a interkostálních svalů. Pomocí in-plane přístupu bude do fasciální roviny mezi musculus rhomboideus major a interkostálními svaly zavedena 21G 0,8×100 mm echogenní izolovaná jehla (Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, Francie). Správné umístění jehly bude potvrzeno injekcí 1–2 ml izotonického fyziologického roztoku. Po potvrzení a negativní aspiraci bude podáno 30 ml 0,25% hydrochloridu bupivakainu (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Turecko).

Bude zaznamenán čas provedení blokády, definovaný jako doba od prvního kontaktu ultrazvukové sondy s kůží až po konečné vytažení jehly po injekci.

Celková anestezie Po příchodu na operační sál bude pacientkám monitorována elektrokardiografie, periferní saturace kyslíkem (SpO₂) a neinvazivní krevní tlak. Anestezie bude indukována intravenózním propofolem (2 mg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turecko), citrátem fentanylu (1,5 mcg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turecko) a bromidem rocuronia (0,6 mg/kg, Muscuron®, Koçak Farma Pharmaceutical and Chemical Industry Co., Turecko).

Udržování anestezie bude zajištěno pomocí 6% desfluranu ve směsi 40% kyslíku se vzduchem a kontinuální infuze remifentanilu v dávce 0,05 mcg/kg/min. Nastavení mechanické ventilace bude upraveno tak, aby dodávalo dechový objem 6–8 ml/kg s udržováním end-tidálního CO₂ na 30–35 mmHg. Hloubka anestezie bude kontinuálně monitorována pomocí monitoru Bispectral Index (BIS™) (Medtronic plc, Dublin, Irsko) s cílovou hodnotou BIS 40–60. Pokud se srdeční frekvence nebo střední arteriální tlak zvýší >20 % oproti výchozí hodnotě, bude dávka remifentanilu odpovídajícím způsobem titrována.

Třicet minut před koncem operace obdrží všechny pacientky 15 mg/kg intravenózního paracetamolu (např. Paracerol®, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turecko) a 1 mg/kg intravenózního tramadolu. Pro prevenci nevolnosti a zvracení bude podáno 0,15 mg/kg intravenózního ondansetronu. Pacientky s adekvátní spontánní ventilací budou extubovány a převedeny na jednotku pooperační péče (PACU).

Hemodynamické monitorování Srdeční frekvence, systolický krevní tlak, diastolický krevní tlak, střední arteriální tlak a saturace kyslíkem budou zaznamenány v následujících časových bodech: před indukcí (výchozí hodnota), 5 minut po indukci, 5 minut po chirurgickém řezu, 15 minut po řezu a na konci operace.

Pooperační bolest a užívání analgetik Bolest bude hodnocena pomocí VAS v klidu (statická) a při pohybu (dynamická) v 0., 1., 4., 8., 12. a 24. hodině po operaci. Všechny pacientky budou používat analgezii řízenou pacientem (PCA) bez bazální infuze. Zařízení PCA bude nastaveno na podání 1 mg morfinu (koncentrace 0,2 mg/ml) s 10minutovým uzamčením. Pacientky budou instruovány, aby stiskly tlačítko PCA, když VAS ≥4. Intravenózní paracetamol bude podáván každých 8 hodin. Záchranná analgezie s intravenózním tramadolem (1 mg/kg) bude poskytnuta, pokud skóre VAS zůstane ≥4. Budou zaznamenány celkové množství opioidů, NSAID a dalších analgetik.

Kvalita pooperačního zotavení Pooperační zotavení bude hodnoceno pomocí 15položkového dotazníku Quality of Recovery-15 (QoR-15), který hodnotí pět oblastí: bolest, fyzický komfort, fyzická nezávislost, psychologická podpora a emoční stav.

Spokojenost pacienta a chirurga Spokojenost bude hodnocena pomocí 5bodové Likertovy škály, kde 1 = nespokojen(a) a 5 = velmi spokojen(a), na základě verbální zpětné vazby od pacientky i chirurga.

Nevolnost a zvracení

Nevolnost a zvracení budou hodnoceny pomocí 4bodové škály:

0 = žádné

1. = mírná
2. = střední
3. = těžká Možné komplikace Jakékoli komplikace spojené s blokádou nebo chirurgickým výkonem (např. hematom, pneumotorax, toxicita lokálního anestetika, punkce cévy nebo infekce) budou zaznamenány.