Protokolizovaná vs. neprotokolizovaná léčba dospělých pacientů s ED s akutní silnou bolestí

Kritéria pro zařazení:

1. Věk 21 až 64 let: Pacienti mladší 21 let jsou automaticky tříděni do dětské nemocnice na pohotovostním oddělení v Montefiore, a proto nemohou být zařazeni do této studie. Věk 64 byl vybrán jako horní rozmezí pro zařazení, protože podstatné důkazy podporují věk jako důležitý determinant potřeby morfinu po delší dobu.
2. Bolest s nástupem do 7 dnů: Bolest do sedmi dnů je definice akutní bolesti, která se používá v literatuře o ED.
3. Úsudek ošetřujícího lékaře na pohotovosti (ED), že bolest pacienta vyžaduje použití nitrožilních opioidů: Faktory, které ovlivňují rozhodnutí o použití nitrožilních opioidů, jsou složité a rozsáhlé. Přístup, který se běžně používá k řešení otázky výběru pacientů ve zkouškách léků, je použití specifického stavu (např. renální kolika) nebo léčby (např. posthysterektomie), které by se obecně považovaly za vhodně léčené opioidním analgetikem. , čímž se eliminuje individuální úsudek o způsobilosti ke studiu. Abychom však mohli posoudit úlohu intravenózních (IV) opioidů s co nejširší generalizovatelností v podmínkách ED, rozhodli jsme se zařadit pacienty s různými diagnózami, všechny se stížností na akutní bolest. Opioidy nejsou vhodnou léčbou pro všechny pacienty, kteří si stěžují na bolest (např. gastroenteritida, migréna). Proto buď musí být specifikován úplný seznam diagnóz a situací, ve kterých jsou opioidy indikovány, nebo je třeba použít klinický úsudek. My jsme se rozhodli pro druhou variantu.
4. Normální duševní stav: Aby bylo možné měřit prožívanou bolest, pacient potřebuje mít normální duševní stav. Orientace na osobu, místo a čas bude použita jako indikátor dostatečně normálního duševního stavu pro účast ve studii.

Kritéria vyloučení:

1. Předchozí užívání metadonu: účinek užívání metadonu na vnímání akutní bolesti není znám a existuje podezření, že je pozměněn.
2. Užívání jiných opioidů, tramadolu nebo heroinu v posledních sedmi dnech: aby se zabránilo zavádění zkreslení souvisejících s tolerancí opioidů, které může změnit odpověď na intravenózní opioidy a tím maskovat účinky podávaných léků.
3. Předchozí nežádoucí reakce na morfin, hydromorfon nebo jiné opioidy: Výjimkou bude, pokud pacient v minulosti užíval opioidní léky bez nežádoucích účinků (tj. pacient může uvést, že je alergický na morfin, ale v minulosti užíval hydromorfon bez jakýchkoli nežádoucích účinků). efekty)
4. Syndrom chronické bolesti: často se opakující nebo každodenní bolest po dobu alespoň 3 měsíců vedoucí ke změně vnímání bolesti, o níž se předpokládá, že je způsobena down-regulací receptorů bolesti. Příklady syndromů chronické bolesti zahrnují srpkovitou anémii, osteoartritidu, fibromyalgii, migrénu a periferní neuropatie.
5. Intoxikace alkoholem: přítomnost intoxikace alkoholem může změnit vnímání, hlášení a léčbu bolesti. Intoxikace alkoholem bude zjištěna podle posouzení ošetřujícího lékaře.
6. Systolický krevní tlak < 90 mm Hg: Opioidy způsobují periferní vazodilataci, která může vést k ortostatické hypotenzi nebo synkopě.
7. Užívání inhibitorů monoaminooxidázy (MAO) v posledních 30 dnech: Bylo hlášeno, že inhibitory MAO zesilují účinky alespoň jednoho opioidního léku, který způsobuje úzkost, zmatenost a významnou depresi dýchání nebo kóma.
8. Hmotnost nižší než 100 liber: obáváme se, že hydromorfon v dávkách do 2 mg nemusí být bezpečný u pacientů vážících méně než 100 liber.
9. Základní saturace vzduchu v místnosti kyslíkem nižší než 95 %: protože IV opioidy mohou způsobit respirační depresi a vést k hypoxémii, tuto podskupinu pacientů vylučujeme.

10. Měření CO2 větší než 46: V souladu s podobnou studií (04-12-360) bude u čtyř podskupin pacientů před zařazením do studie změřen CO2 pomocí ručního kapnometru. Pokud je hodnota CO2 vyšší než 46, bude pacient ze studie vyloučen. 4 podmnožiny jsou následující:

    1. Všichni pacienti, kteří mají v anamnéze chronickou obstrukční plicní nemoc (CHOPN)
    2. Všichni pacienti, kteří mají v anamnéze spánkovou apnoe
    3. Všichni pacienti, kteří uvádějí v anamnéze astma spolu s anamnézou kouření delší než 20 balíčků let
    4. Všichni pacienti, kteří uvádějí méně než 20 balíčkových let v anamnéze kouření, kteří mají exacerbaci astmatu