Autologní transplantace kmenových buněk pro Crohnovu chorobu

Crohnova choroba Zánětlivé onemocnění střev, zahrnující Crohnovu chorobu (CD) a ulcerózní kolitidu (UC), představuje nevyléčitelná chronická zánětlivá onemocnění střevního traktu. U pacientů s IBD dochází k chronickému relapsu a remitentnímu průběhu onemocnění, s malou schopností předpovědět, kdy k těmto vzplanutím dojde. Primární příznaky IBD souvisí se zánětem gastrointestinálního (GI) traktu a zahrnují průjem, hematochezii a bolesti břicha. Pacienti také často trpí systémovými zánětlivými symptomy, jako je únava, artritida, uveitida a erythema nodosum.

Současné terapie CD jsou zaměřeny na kontrolu symptomů potlačením imunitního systému nebo chirurgickou resekcí poškozeného střeva. Nejúčinnější léčebná terapie, kombinace monoklonální protilátky proti nádorovému nekrotickému faktoru alfa (anti-TNFα) a imunomodulátoru (6-MP nebo azathioprin), vede k 56% klinické remisi po 6 měsících, přičemž velká část zůstává pacientů s aktivním onemocněním. Bohužel, dokonce i mezi prvními respondéry na tuto terapii velká část respondérů nakonec recidivuje, což vyžaduje, aby většina pacientů s Crohnovou chorobou nakonec potřebovala nové terapeutické modality.

Nejslibnější léčbou pro CD pacienty refrakterní na anti-TNFα terapii jsou inhibitory transportu T-buněk do GI traktu. První z nich, natalizumab, byl schválen FDA v roce 2008 a je indikován u CD a roztroušené sklerózy. Natalizumab se váže na integriny α4 (α4β1 a α4β7), narušuje interakci s jeho ligandy VCAM-1 a MAdCAM-1 a brání adhezi leukocytů a jejich transportu do CNS a GI traktu. Studie ENACT prokázala 6% zlepšení klinické odpovědi u pacientů užívajících natalizumab ve srovnání s placebem (56 % vs. 49 %, p = 0,05) u 905 pacientů se středně těžkou až těžkou Crohnovou chorobou definovanou jako skóre CDAI mezi 220–450. Zatímco celková terapeutická účinnost byla skromná, v analýze podskupin pacientů refrakterních na anti-TNFα terapii reagovalo 55 % pacientů v léčebné větvi ve srovnání s 35 % ve větvi s placebem (P < 0,05). Jedním negativním rysem natalizumabu je, že obecná blokáda α4 integrinů inhibuje transport T-buněk do CNS kromě střeva a bylo prokázáno, že zvyšuje riziko progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML), fatální infekce způsobené virem JC ( JCV).

Novější monoklonální protilátka, vedolizumab, se váže pouze na α4β7, což vede k selektivní inhibici transportu leukocytů do střeva a teoreticky eliminuje riziko PML. Vedolizumab byl schválen FDA v roce 2014 na základě randomizované kontrolované studie 368 pacientů s refrakterní CD léčených vedolizumabem, která prokázala významnou indukci klinické remise v této kohortě (14,5 % vs. 6,8 %, p=0,02). Podobně jako u natalizumabu analýza podskupin prokázala, že 10,5 % pacientů refrakterních na anti-TNFα terapie bude reagovat na vedolizumab. Mezi pacienty respondujícími na vedolizumab, kteří byli randomizováni k udržovací léčbě vedolizumabem, byli respondenti s vyšší pravděpodobností v klinické remisi v 52. týdnu ve srovnání s pacienty bez udržovací léčby (39 % vs. 22 %, p=0,001).

Autologní transplantace hematopoetických kmenových buněk (HCT) je postup používaný k léčbě a/nebo vyléčení řady maligních stavů včetně lymfomu a myelomu. Stručně řečeno, po odběru a kryokonzervaci hematopoetických kmenových buněk jsou podávány velmi vysoké dávky chemoterapie k překonání nádorové rezistence a následná reinfuze odebraných krvetvorných kmenových buněk. Transplantované HSC rekonstituují dřeň a obnovují normální produkci krvinek a rekonstituují imunitní systém. Nedávno se autologní HCT ukázalo jako účinná léčba u řady autoimunitních poruch, jako je roztroušená skleróza, sklerodermie a CD. U autoimunitních poruch je předpokládaným mechanismem účinku to, že intenzivní imunoablace následovaná reinfuzí krvetvorných buněk vede k imunologickému „resetu“ bez recidivy autoimunitního onemocnění. Nejběžnějším chemoterapeutickým režimem používaným u autoimunitních poruch je kombinace cyklofosfamidu s antithymocytárním globulinem. Bezpečnost tohoto režimu je dobře zavedena a byla doporučena pro výše uvedené stavy Evropskou skupinou pro transplantaci krve a dřeně (EBMT).

Transplantace kmenových buněk pro CD byla uznána jako potenciální terapeutická modalita od 80. let 20. století. Northwestern University léčila 24 pacientů s CD, kde byly kmenové buňky mobilizovány cyklofosfamidem 2 mg/m2 a G-CSF 10 mcg/kg/den s následnou imunoablativní transplantací s použitím cyklofosfamidu 200 mg/kg (50 mg/kg denně po dobu 4 dnů) a ATG (30 mg/kg) podle dříve odkazovaného konsenzuálního prohlášení EBMT. V této studii nebyla zaznamenána žádná mortalita související s léčbou a klinické přežití bez recidivy (definované jako nezahájení znovuzahájení léčby CD) bylo 73 % (17/23) po 1 roce, ale po 5 letech pokleslo na 19 %, což ukazuje na problém trvalé kontroly onemocnění samotná autologní transplantace. Je zajímavé, že 8/15 (53 %) pacientů, kteří znovu zahájili léčbu recidivujících Crohnových příznaků, bylo schopno dosáhnout klinické remise, což zdůrazňuje možnost, že účinnost dříve používaných léků může být obnovena po autologní HSCT. Studie Autologní transplantace kmenových buněk u Crohnovy choroby (ASTIC) randomizovala pacienty buď k autologní transplantaci nebo k chemoterapii mobilizující kmenové buňky bez transplantace. Toto uspořádání studie umožnilo posoudit přínos autologní HCT nezávisle na potenciálním přínosu imunosuprese z vysoké dávky cyklofosfamidu používaného k mobilizaci kmenových buněk. Primární cíl studie byl hodnocen pomocí indexu aktivity Crohnovy nemoci (CDAI), nejrozšířenější metody hodnocení klinické aktivity Crohnovy nemoci, kde byla hladina

Rozdíl v míře odpovědi mezi studií ASTIC (44 %) a studií Northwestern (73 %) je pravděpodobně způsoben několika faktory. Za prvé, severozápadní populace zahrnovala pacienty s méně závažnou Crohnovou chorobou než ve studii ASTIC. Severozápadní pacienti byli vhodní za předpokladu, že u pacienta selhala anti-TNF terapie, zatímco studie ASTIC používala přísnější kritéria vhodnosti. Kromě toho studie ASTIC vyžadovala endoskopický důkaz aktivní Crohnovy choroby, a proto vyloučila pacienty, jejichž skóre aktivity onemocnění odráželo jiné příčiny než aktivní zánětlivou Crohnovu chorobu, zatímco studie Northwestern nikoli. Skóre CDAI může být navýšeno symptomy souvisejícími s funkčním onemocněním střev, a nikoli s aktivním zánětlivým onemocněním, které je cílem imunosupresivních terapií. Aktivní zánětlivé slizniční onemocnění je největším prediktorem přežití bez onemocnění a zlepšuje spolehlivost CDAI jako indexu aktivity onemocnění. A konečně, u neznámého počtu pacientů byl primární cíl pro pacienty ze severozápadu hodnocen na základě telefonické zprávy od pacientů, kteří byli asymptomatičtí a neužívali imunosupresiva, spíše než na základě přesnějšího skóre CDAI.

Na základě popsaných úspěchů při transplantaci pacientů s Crohnovou chorobou a pokynů pro využití transplantací vypracovaných EBMT začala další centra otevírat vlastní transplantační programy pod záštitou klinických studií.

Vysoké dávky cyklofosfamidu (high-CY) v dávce 50 mg/kg/den X 4 dny se staly standardním dávkovacím režimem při transplantacích, standardním dávkováním pro další transplantační studie u Crohnovy choroby a chemoterapeutickou látkou navrženou pro tento účel režim kondicionování Crohnovy choroby v klinické studii. V této studii bude high-CY kombinován s dalším imunosupresivem, králičím antithymocytárním globulinem (thymoglobulin, ATG), který se stal součástí autologního transplantačního přístupu u autoimunitních onemocnění včetně Crohnovy choroby. Thymoglobulin je globulin králičích thymocytů získaný ze séra králíků imunizovaných lymfocyty lidského brzlíku. ATG je lymfocytově selektivní imunosupresivum, které působí in vivo deplecí T-buněk v krvi a lymfatických tkáních. Dochází k trvalým posunům v subpopulacích T a B buněk od paměti k dominanci naivních buněk, což podporuje přepracování thymu a reedukaci rekonstituujícího imunitního systému. To v podstatě resetuje imunitní systém pacientů s autoimunitními chorobami, z nichž lze považovat Crohnovu chorobu. Thymoglobulin, značka ATG použitá v této studii, má poločas rozpadu 2-3 dny. To umožňuje další zpoždění v návratu aktivujících T buněk, které přispívají k patofyziologii Crohnovy choroby.

Odůvodnění začlenění vedolizumabu do udržovací léčby po autologní transplantaci: Zatímco výsledky studie ASTIC naznačují, že autologní BMT pro CD je účinnou terapií, stále existuje prostor pro zlepšení, protože trvalé remise je dosaženo pouze u 44 % pacientů. Důvody selhání indukce remise a chybějící setrvalé odpovědi u části pacientů nejsou známy, ale pravděpodobně hraje důležitou roli rekapitulace autoimunitní odpovědi po transplantaci. Vedolizumab je lákavý k testování po autologní transplantaci kmenových buněk, protože se zaměřuje na zánětlivé T buňky určené do střeva (exprimující α4β7). Očekává se, že tyto T buňky budou přítomny ve štěpu a jejich blokáda může zlepšit indukci remise dosažené štěpem a ponechat většinu ochranných T buněk ve štěpu k dispozici zotavujícímu se imunitnímu systému příjemce. Přidání vedolizumabu má nejen potenciál zlepšit indukci remise po transplantaci samotného, ​​ale jako doplňková terapie po transplantaci může také pomoci udržet remisi v této kohortě pacientů. Potřeba poskytovat pacientům udržovací terapii po indukční terapii je dobře zavedena jak pro medikamentózní terapii, tak pro pooperační léčbu a vedolizumab byl stanoven jako účinná udržovací látka. Obnovení odpovědi na dříve neúspěšné léky pozorované v jiných studiích naznačuje, že pacienti, kteří dříve nereagovali na vedolizumab, mohou nyní reagovat po HCT. Tato studie bude testovat hypotézu, že udržovací terapie vedolizumabem zlepší výsledky 1 rok po transplantaci snížením podílu pacientů, u kterých se onemocnění recidivuje, a zvýšením podílu pacientů, u kterých transplantace navodí remisi.