Celiprolol versus Ditiazem pro prevenci pooperačních srdečních arytmií v hrudní chirurgii (CelDilPreCA)

Srdeční arytmie jsou nejčastějšími srdečními komplikacemi po hrudních operacích. Jsou tvořeny především pooperační fibrilací síní (POAF).

Jsou spojeny se zvýšeným rizikem cévní mozkové příhody, delší dobou hospitalizace a náklady na péči a zvýšenou dlouhodobou úmrtností.

Podle Americké asociace hrudní chirurgie (AATS) jsou intervence s vysokým rizikem FAPO (> 15 %): masová resekce předního mediastina, torakoskopická lobektomie, torakotomická lobektomie, pneumonektomie, pleurektomie, resekce trachey, emfyzémová bublina, bronchopleurální píštěl transplantace plic a ezofagektomie. A bylo prokázáno, že výskyt pooperační fibrilace síní koreluje s rozsahem resekce v případě resekce plic, jako je lobektomie nebo pneumonektomie.

Na základě jejich multifaktoriální etiologie byly pro prevenci POAF s různým stupněm úspěchu použity různé farmakologické třídy, jako je amiodaron, digoxin, flekain, síran hořečnatý, betablokátory, inhibitory vápníku a statiny.

Společnost torakálních chirurgů (STS) vydala doporučení pro prevenci POAF v roce 2011 a AATS v roce 2014 a dospěla k závěru, že Diltiazem je doporučován pro prevenci a je to stupeň IIA pro doporučení z roku 2011 a stupeň IIB pro doporučení z roku 2014 . Doporučují se betablokátory (BB) a pro doporučení z roku 2011 jde o stupeň IIB. Kromě toho se amiodaron nedoporučuje v případě pneumonektomie kvůli jeho plicní toxicitě pro doporučení z roku 2011 a pro doporučení z roku 2014 je zařazen do stupně IIA.

Metaanalýza publikovaná v Chest v roce 2017 zahrnující 22 studií a 2891 pacientů ukázala, že farmakologická prevence pooperačních poruch rytmu po hrudních operacích snižuje jejich výskyt, ale krátkodobě nesnižuje mortalitu. Bylo studováno několik léků. Betablokátory mají pravděpodobnost, že budou nejúčinnějším prostředkem. Inhibitory vápníku jsou méně účinné.

S ohledem na tyto protichůdné výsledky a při absenci velké randomizované kontrolované studie srovnávající dvě farmakologická činidla pro prevenci POAF přetrvává určitá míra nejistoty ohledně přednosti jednoho činidla nad druhým. zejména v případě operace plicní resekce. Většina studií srovnává léky versus placebo. Mezi těmito léky patří Diltiazem a BB k nejúčinnějším a nejbezpečnějším.

Randomizovaná, jednoduše zaslepená prospektivní studie na oddělení anestezie a hrudní chirurgie nemocnice Abderrahmen Mami Ariana Tunisia.

Cílem je porovnat účinnost celiprololu - třídy II kardioselektivního antiarytmika B1 s agonistickou aktivitou B2 s vnitřní sympatomimetickou aktivitou - versus Diltiazem - antiarytmický antagonista vápníku třídy IV s přímými srdečními účinky - v prevenci srdečních arytmií po operacích hrudníku jako bilobektomie a pneumonektomie.

Byli zahrnuti:

• Věk ≥ 18 let
• Sinusový rytmus před operací.
• Operace s vysokým rizikem síňové arytmie vyskytující se po operaci:

Bi-lobektomie Pneumonektomie

Nebyly zahrnuty:

• anamnéza srdeční arytmie.
• Předchozí anamnéza atrioventrikulárního bloku s nepárovým stupněm II nebo III.
• Pacienti užívající blokátory kalciových kanálů nebo beta-blokátory jako základní terapii.
• Hypersenzitivita na diltiazem a/nebo celiprolol a/nebo na kteroukoli pomocnou látku.
• Renální insuficience s clearance kreatininu <40 ml/min.
• syndrom vlčího parkinsonova bílého.
• Myasthenia gravis.
• Chronická obstrukční plicní nemoc: GOLD III nebo IV.

Byli vyloučeni:

• Známky ischemie myokardu po operaci nebo po operaci.

• Přetrvávající pooperační hypotenze vyžadující použití katecholaminů.

• Přetrvávající bradykardie.
• Dekompenzovaná srdeční insuficience.

• Akutní střevní obstrukce.

  * Hlavní kritérium posuzování:

• Výskyt časné pooperační fibrilace síní.

  * Sekundární kritéria pro posouzení:

• Výskyt pozdní arytmie (> 14 dnů) během nebo po hospitalizaci během 30 pooperačních dnů.
• Výskyt dalších poruch rytmu.
• Doba trvání arytmie v případě výskytu.
• Délka pobytu na jednotce intenzivní péče a v nemocnici.
• 30denní úmrtnost.
• Další komplikace během 14 dnů po operaci:

Plicní: Atelektáza, pneumonitida, ARDS, Kardiovaskulární: srdeční selhání, srdeční záchvat, plicní embolie. Neurologické: cévní mozková příhoda Akutní selhání ledvin. • Tolerance produktu: Poruchy trávení, závratě, bradykardie, hypotenze, bronchospasmus, hypoglykémie nebo hyperglykémie.

* Perioperační management:

- Předoperačně:

Všichni pacienti jsou vyšetřeni na předanestetické konzultaci. Všichni pacienti jsou informováni o pooperační léčbě pro snížení výskytu arytmií.

Za tímto účelem je podepsán formulář souhlasu.

• Nefunkční:
• Celková anestezie:

Indukce: Fentanyl, Propofol, Cisatracurium Údržba: Propofol k tlačení elektrické stříkačky, fentanyl a cisatracurium.

• Perioperační omezení tekutin <25ml/kg/24h co nejvíce izotonickým fyziologickým roztokem.
• Je zmíněn rozsah perikardiální resekce a disekce mediastinálních lymfatických uzlin.
• Krvácení odhadnuté peroperačně, potřeba katecholaminů, labilní krevní produkty a intraoperační příhody jsou zaznamenány.
• Pooperační analgezie kombinuje paracetamol 1 g za 6 hodin s hrudní epidurální analgezií nebo multimodální analgezii s titrací morfinu dle potřeby.

Pooperačně:

- Všichni pacienti jsou přijímáni na intenzivní péči.

• Pečlivé sledování hemodynamických, respiračních a neurologických parametrů.
• Pacienti jsou randomizováni do 2 skupin:

Skupina 1: užívání 1 tablety celiprololu 200 mg denně ráno od prvního dne po operaci.

Skupina 2: užívání 1 kapsle denně diltiazemu 200 mg ráno od prvního pooperačního dne.

Cílová srdeční frekvence je mezi 70 a 80 tepy/min titrací antiarytmika.

Léčba bude pokračovat po dobu 14 dnů.

• elektrokardiogramu 6 hodin po operaci nebo při klinickém podezření na arytmii nebo změnu rozsahu pak dvakrát denně.
• Pooperační krevní obraz.
• Magnesémie, fosforemie, kalcémie a krevní ionogram první pooperační den a korekce abnormalit.
• RTG pooperačního hrudníku a 1x denně zejména pro výzkum deviace mediastina při pneumonektomii.

Výskyt arytmie bude léčen podle následujícího algoritmu:

• Hledejte pravděpodobnou příčinu krvácení, plicní embolie, pneumotorax, perikardiální výpotek, mediastinální deviaci, hypoxii, ischemii myokardu nebo sepsi.
• Optimalizujte volimii.
• Opravit metabolické poruchy.
• Optimalizujte analgezii.
• Pokud je hemodynamicky nestabilní:

Trvání <48 h: vnější elektrický šok a poradenství v kardiologii. Trvání > 48 h: zvažte antikoagulaci, externí elektrický šok a kardiologii.

- Je hemodynamicky stabilní

Délka <48h:

Zvažte antikoagulaci, pokud CHA2DS2 skóre VASc> 1, amiodaron IV pak per os a sledujte kardiologii.

Trvání > 48 h: zvážit antikoagulaci, IV amiodaron, poté per os a posudek kardiologie.

• Všichni pacienti jsou po propuštění odesláni na ambulantní kardiologické konzultace s rytmickým holterem.

Výskyt další pooperační komplikace bude zaznamenán upřesněním data výskytu ve vztahu k arytmii:

• Plicní: Atelektáza, pneumonitida, ARDS, potřeba prodloužené mechanické ventilace.
• Kardiovaskulární: srdeční selhání, infarkt myokardu, plicní embolie.
• Neurologické: Cévní mozková příhoda
• Akutní selhání ledvin.