Celiprolol versus Ditiazem zur Prävention postoperativer Herzrhythmusstörungen in der Thoraxchirurgie (CelDilPreCA)

Herzrhythmusstörungen sind die häufigsten kardialen Komplikationen nach Thoraxoperationen. Sie bestehen hauptsächlich aus postoperativem Vorhofflimmern (POAF).

Sie sind mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko, längeren Krankenhausaufenthalten und Pflegekosten sowie einer erhöhten Langzeitsterblichkeit verbunden.

Laut der American Association of Thoracic Surgery (AATS) sind Eingriffe mit hohem Risiko für FAPO (> 15 %): anteriore mediastinale Massenresektion, thorakoskopische Lobektomie, Thorakotomie-Lobektomie, Pneumonektomie, Pleurektomie, Trachealresektion, Emphysemblase, bronchopleurale Fistelreparatur, Lungentransplantation und Ösophagektomie. Und es hat sich gezeigt, dass das Auftreten von postoperativem Vorhofflimmern bei Lungenresektionsoperationen wie Lobektomie oder Pneumonektomie mit dem Ausmaß der Resektion korreliert.

Basierend auf ihrer multifaktoriellen Ätiologie wurden verschiedene pharmakologische Klassen mit unterschiedlichem Erfolg zur Prävention von POAF eingesetzt, wie z. B. Amiodaron, Digoxin, Flecain, Magnesiumsulfat, Betablocker, Calciuminhibitoren und Statine.

Empfehlungen zur Prävention von POAF wurden von der Society of Thoracic Surgeons (STS) im Jahr 2011 und der AATS im Jahr 2014 abgegeben und kamen zu dem Schluss, dass Diltiazem zur Prävention empfohlen wird und für die Empfehlungen von 2011 einen Grad IIA und für die Empfehlungen von 2014 einen Grad IIB aufweist . Betablocker (BB) werden empfohlen und es ist ein Grad IIB für die Empfehlungen von 2011. Darüber hinaus wird Amiodaron aufgrund seiner pulmonalen Toxizität für die Empfehlungen von 2011 im Falle einer Pneumonektomie nicht empfohlen und wird für die Empfehlungen von 2014 als Grad IIA eingestuft.

Eine 2017 in Chest veröffentlichte Metaanalyse mit 22 Studien und 2891 Patienten zeigte, dass die pharmakologische Prävention postoperativer Rhythmusstörungen nach Thoraxoperationen zwar deren Inzidenz verringert, aber kurzfristig nicht die Sterblichkeit senkt. Mehrere Medikamente wurden untersucht. Betablocker haben die Wahrscheinlichkeit, das wirksamste Mittel zu sein. Calcium-Inhibitoren sind weniger wirksam.

Angesichts dieser widersprüchlichen Ergebnisse und in Ermangelung einer großen randomisierten kontrollierten Studie zum Vergleich zweier pharmakologischer Wirkstoffe zur Prävention von POAF besteht eine gewisse Unsicherheit hinsichtlich der Überlegenheit eines Wirkstoffs gegenüber einem anderen. insbesondere im Falle einer Lungenresektion. Die meisten Studien vergleichen Medikamente mit Placebo. Unter diesen Medikamenten gehören Diltiazem und BB zu den wirksamsten und sichersten.

Randomisierte, einfach verblindete, prospektive Studie in den Abteilungen Anästhesie und Thoraxchirurgie des Abderrahmen Mami-Krankenhauses Ariana Tunesien.

Das Ziel besteht darin, die Wirksamkeit von Celiprolol – Klasse II eines kardioselektiven Antiarrhythmikums B1 mit B2-Agonist-Aktivität mit intrinsischer sympathomimetischer Aktivität – mit Diltiazem – Klasse IV Antiarrhythmikum Calciumantagonist mit direkter kardialer Wirkung – bei der Prävention von Herzrhythmusstörungen nach Thoraxoperationen wie z B. Bilobektomie und Pneumonektomie.

Eingeschlossen wurden:

• Alter ≥ 18 Jahre
• Sinusrhythmus präoperativ.
• Operationen mit hohem Risiko für postoperativ auftretende atriale Arrhythmien:

Bilobektomie Pneumonektomie

Nicht aufgenommen wurden:

• Vorgeschichte von Herzrhythmusstörungen.
• Vorgeschichte eines atrioventrikulären Blocks mit nicht gepaartem Grad II oder III.
• Patienten mit Calciumkanalblockern oder Betablockern als Hintergrundtherapie.
• Überempfindlichkeit gegen Diltiazem und/oder Celiprolol und/oder einen der sonstigen Bestandteile.
• Niereninsuffizienz mit Kreatinin-Clearance <40 ml/min.
• Wolf-Parkinson-White-Syndrom.
• Myasthenia gravis.
• Chronisch obstruktive Lungenerkrankung: GOLD III oder IV.

Ausgeschlossen wurden:

• Zeichen einer myokardialen Ischämie vor oder nach der Operation.

• Anhaltende postoperative Hypotonie, die den Einsatz von Katecholaminen erfordert.

• Anhaltende Bradykardie.
• Dekompensierte Herzinsuffizienz.

• Akuter Darmverschluss.

  * Das Hauptkriterium der Beurteilung:

• Häufigkeit von frühem postoperativem Vorhofflimmern.

  * Sekundäre Kriterien für die Beurteilung:

• Das Auftreten von späten Arrhythmien (> 14 Tage) während oder nach einem Krankenhausaufenthalt während der 30 postoperativen Tage.
• Die Inzidenz anderer Rhythmusstörungen.
• Die Dauer der Arrhythmie im Falle des Auftretens.
• Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation und im Krankenhaus.
• 30-Tage-Sterblichkeit.
• Andere Komplikationen während 14 Tagen nach der Operation:

Lungen: Atelektase, Pneumonitis, ARDS, Herz-Kreislauf: Herzinsuffizienz, Herzinfarkt, Lungenembolie. Neurologische: Schlaganfall Akutes Nierenversagen. • Produktverträglichkeit: Verdauungsstörungen, Schwindel, Bradykardie, Hypotonie, Bronchospasmus, Hypoglykämie oder Hyperglykämie.

* Perioperatives Management:

- Präoperativ:

Alle Patienten werden bei der Voranästhesie-Sprechstunde untersucht. Alle Patienten werden über die postoperative Behandlung informiert, um das Auftreten von Arrhythmien zu reduzieren.

Dazu wird eine Einwilligungserklärung unterzeichnet.

• Unwirksam:
• Allgemeine Anästhesie:

Einleitung: Fentanyl, Propofol, Cisatracurium Erhaltung: Propofol zum Schieben der Elektrospritze, Fentanyl und Cisatracurium.

• Perioperative Flüssigkeitsrestriktion <25ml/kg/24h mit möglichst isotonischer Kochsalzlösung.
• Das Ausmaß der Perikardresektion und der mediastinalen Lymphknotendissektion werden erwähnt.
• Blutungen werden peroperativ geschätzt, der Bedarf an Katecholaminen, labilen Blutprodukten und intraoperative Zwischenfälle werden notiert.
• Postoperative Analgesie kombiniert Paracetamol 1 g alle 6 Stunden mit thorakaler Epiduralanalgesie oder multimodaler Analgesie mit Morphintitration nach Bedarf.

Postoperativ:

- Alle Patienten werden auf der Intensivstation aufgenommen.

• Enge Überwachung der hämodynamischen, respiratorischen und neurologischen Parameter.
• Die Patienten werden in 2 Gruppen randomisiert:

Gruppe 1: Erhalt von 1 Tablette Celiprolol 200 mg pro Tag morgens ab dem ersten Tag nach der Operation.

Gruppe 2: Erhalt von 1 Kapsel Diltiazem 200 mg pro Tag morgens ab dem ersten postoperativen Tag.

Die Zielherzfrequenz liegt zwischen 70 und 80 bpm durch Titration des Antiarrhythmikums.

Die Behandlung wird für 14 Tage fortgesetzt.

• Elektrokardiogramm 6 Stunden nach der Operation oder bei klinischem Verdacht auf Arrhythmie oder Veränderung des Endoskops dann zweimal täglich.
• Postoperatives Blutbild.
• Magnesiumämie, Phosphorämie, Kalzämie und Blutionogramm am ersten postoperativen Tag und Korrektur bei Anomalien.
• Röntgen des postoperativen Brustkorbs und 1 Mal pro Tag speziell zur Untersuchung der Abweichung des Mediastinums bei Pneumonektomie.

Das Auftreten einer Arrhythmie wird nach folgendem Algorithmus behandelt:

• Suchen Sie nach möglichen Ursachen für Blutungen, Lungenembolie, Pneumothorax, Perikarderguss, Mediastinalabweichung, Hypoxie, Myokardischämie oder Sepsis.
• Optimieren Sie die Volemia.
• Stoffwechselstörungen korrigieren.
• Analgesie optimieren.
• Wenn hämodynamisch instabil:

Dauer < 48 h: externer Stromschlag und kardiologische Beratung. Dauer > 48 h: Antikoagulation, externer Elektroschock und Kardiologie berücksichtigen.

-Es ist hämodynamisch stabil

Dauer <48h:

Erwägen Sie Antikoagulation, wenn CHA2DS2-Score VASc> 1, Amiodaron IV dann per os und beachten Sie die Kardiologie.

Dauer > 48h: Antikoagulation erwägen, Amiodaron i.v. dann per os und Kardiologie begutachten.

• Alle Patienten werden nach der Entlassung an ambulante kardiologische Konsultationen mit einem rhythmischen Holter überwiesen.

Das Auftreten einer anderen postoperativen Komplikation wird durch Angabe des Datums des Auftretens in Bezug auf die Arrhythmie vermerkt:

• Lungen: Atelektase, Pneumonitis, ARDS, Notwendigkeit einer verlängerten mechanischen Beatmung.
• Herz-Kreislauf: Herzinsuffizienz, Myokardinfarkt, Lungenembolie.
• Neurologische: Schlaganfall
• Akute Niereninsuffizienz.