Celiprolol versus Ditiazem til forebyggelse af postoperative hjertearytmier i thoraxkirurgi (CelDilPreCA)

Hjertearytmier er de mest almindelige hjertekomplikationer efter thoraxkirurgi. De er primært lavet af postoperativ atrieflimren (POAF).

De er forbundet med en øget risiko for slagtilfælde, øget længde af hospitalsophold og plejeomkostninger og øget langtidsdødelighed.

Ifølge American Association of Thoracic Surgery (AATS) er indgreb med høj risiko for FAPO (> 15%): anterior mediastinal masseresektion, thoracoskopisk lobektomi, thoracotomi lobektomi, pneumonektomi, pleurektomi, trakeal resektion, emfysemboble, bronchople reparation lungetransplantation og øsofagektomi. Og det har vist sig, at forekomsten af ​​postoperativ atrieflimren er korreleret med omfanget af resektion i tilfælde af lunge-resektionskirurgi såsom lobektomi eller pneumonektomi.

Baseret på deres multifaktorielle ætiologi er forskellige farmakologiske klasser blevet brugt til forebyggelse af POAF med varierende grader af succes, såsom Amiodaron, Digoxin, Flecaine, Magnesiumsulfat, Betablokkere, Calciumhæmmere og Statiner.

Der blev fremsat anbefalinger til forebyggelse af POAF af Society of Thoracic Surgeons (STS) i 2011 og AATS i 2014 og konkluderede, at Diltiazem anbefales til forebyggelse, og det er en Grade IIA for anbefalinger fra 2011 og en grad IIB for 2014 anbefalingerne . Betablokkere (BB) anbefales, og det er en klasse IIB for anbefalingerne fra 2011. Derudover anbefales amiodaron ikke i tilfælde af pneumonektomi på grund af dets pulmonale toksicitet for 2011-anbefalingerne og er rangeret i grad IIA for 2014-anbefalingerne.

En meta-analyse offentliggjort i Chest i 2017, der involverede 22 undersøgelser og 2891 patienter, viste, at den farmakologiske forebyggelse af postoperative rytmeforstyrrelser efter thoraxkirurgi nedsætter deres forekomst, men reducerer ikke dødeligheden på kort sigt. Flere lægemidler er blevet undersøgt. Betablokkere har sandsynlighed for at være det mest effektive middel. Calciumhæmmere er mindre effektive.

I lyset af disse modstridende resultater og i fraværet af et stort randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenligner to farmakologiske midler til forebyggelse af POAF, består en vis grad af usikkerhed med hensyn til et middels overlegenhed over et andet. især ved lunge resektionsoperationer. De fleste undersøgelser sammenligner lægemidler med placebo. Blandt disse lægemidler er Diltiazem og BB blandt de mest effektive og sikre.

Randomiseret, enkeltblind prospektiv undersøgelse i anæstesi- og brystkirurgiafdelingerne på Abderrahmen Mami hospitalet Ariana Tunesien.

Målet er at sammenligne effektiviteten af ​​Celiprolol - Klasse II af kardioselektiv antiarytmisk B1 med B2-agonistaktivitet med iboende sympatomimetisk aktivitet - versus Diltiazem - Klasse IV antiarytmisk calciumantagonist med direkte hjerteeffekter - til forebyggelse af hjertearytmi efter sådanne arytmier. som bilobektomi og pneumonektomi.

Er medtaget:

• Alder ≥ 18 år
• Sinusrytme præoperativt.
• Kirurgi med høj risiko for atriearytmi, der opstår postoperativt:

Bi-lobektomi Pneumonektomi

Er ikke inkluderet:

• historie med hjertearytmi.
• En tidligere historie med atrioventrikulær blokering med ikke-parrede grader II eller III.
• Patienter på calciumkanalblokkere eller betablokkere som baggrundsbehandling.
• Overfølsomhed over for Diltiazem og/eller Celiprolol og/eller et eller flere af hjælpestofferne.
• Nyreinsufficiens med kreatininclearance <40 ml/min.
• wolf parkinson white syndrom.
• Myasthenia gravis.
• Kronisk obstruktiv lungesygdom: GOLD III eller IV.

Er blevet udelukket:

• Tegn på myokardieiskæmi per eller postoperativt.

• Vedvarende postoperativ hypotension, der kræver brug af katekolaminer.

• Vedvarende bradykardi.
• Dekompenseret hjerteinsufficiens.

• Akut tarmobstruktion.

  * Hovedkriteriet for bedømmelse:

• Forekomst af tidlig postoperativ atrieflimren.

  * Sekundære kriterier for bedømmelse:

• Forekomsten af ​​sen arytmi (> 14 dage) under eller efter indlæggelse i løbet af de 30 postoperative dage.
• Forekomsten af ​​andre rytmeforstyrrelser.
• Varigheden af ​​arytmien i tilfælde af forekomst.
• Opholdslængde på intensivafdeling og hospital.
• 30 dages dødelighed.
• Andre komplikationer i løbet af 14 dage postoperativt:

Lunge: Atelektase, pneumonitis, ARDS, Kardiovaskulær: hjertesvigt, hjerteanfald, lungeemboli. Neurologisk: slagtilfælde Akut nyresvigt. • Produkttolerance: Fordøjelsesforstyrrelser, svimmelhed, bradykardi, hypotension, bronkospasme, hypoglykæmi eller hyperglykæmi.

* Perioperativ ledelse:

- Præoperativt:

Alle patienter vurderes ved præ-bedøvelseskonsultationen. Alle patienter informeres om postoperativ behandling for at reducere forekomsten af ​​arytmier.

Til dette formål underskrives en samtykkeerklæring.

• Ude af drift:
• Generel anæstesi:

Induktion: Fentanyl, Propofol, Cisatracurium Vedligeholdelse: Propofol til at skubbe elektrisk sprøjte, fentanyl og cisatracurium.

• Peroperativ væskerestriktion <25ml / kg / 24 timer med isotonisk saltvand så meget som muligt.
• Omfanget af perikardiel resektion og mediastinal lymfeknudedissektion nævnes.
• Blødning estimeret peroperativt, behovet for katekolaminer, labile blodprodukter og intraoperative hændelser noteres.
• Postoperativ analgesi kombinerer Paracetamol 1g pr. 6 timer med thorax epidural analgesi eller multimodal analgesi med morfintitrering efter behov.

Postoperativt:

- Alle patienter er indlagt på intensiv.

• Tæt overvågning af hæmodynamiske, respiratoriske og neurologiske parametre.
• Patienterne er randomiseret i 2 grupper:

Gruppe 1: modtagelse af 1 tablet om dagen med celiprolol 200 mg om morgenen fra den første dag efter operationen.

Gruppe 2: modtagelse af 1 kapsel dagligt diltiazem 200 mg om morgenen fra den første postoperative dag.

Målpulsen er mellem 70 og 80 slag/min ved titrering af det antiarytmiske middel.

Behandlingen fortsætter i 14 dage.

• elektrokardiogram 6 timer postoperativt eller ved klinisk mistanke om arytmi eller ændring af omfanget derefter to gange dagligt.
• Postoperativ blodtælling.
• Magnesæmi, phosphoræmi, calcæmi og blodionogram på den første postoperative dag og korrektion hvis abnormiteter.
• Røntgen af ​​den postoperative thorax og 1 gang om dagen, især til forskning af afvigelse af mediastinum i tilfælde af pneumonektomi.

Forekomsten af ​​en arytmi vil blive behandlet i henhold til følgende algoritme:

• Se efter sandsynlige årsager til blødning, lungeemboli, pneumothorax, perikardiel effusion, mediastinal deviation, hypoxi, myokardieiskæmi eller sepsis.
• Optimer volemien.
• Korriger stofskifteforstyrrelser.
• Optimer analgesi.
• Hvis hæmodynamisk ustabil:

Af varighed <48 timer: eksternt elektrisk stød og rådgivning om kardiologi. Varighed > 48 timer: overvej antikoagulering, eksternt elektrisk stød og kardiologi.

-Den er hæmodynamisk stabil

Varighed <48 timer:

Overvej antikoagulering, hvis CHA2DS2 score VASc> 1, amiodaron IV derefter per os og bemærk kardiologi.

Varighed> 48h: overvej antikoagulering, IV amiodaron derefter per os og udtalelse kardiologi.

• Alle patienter henvises til ambulante kardiologiske konsultationer med rytmisk holter ved udskrivelse.

Forekomsten af ​​en anden postoperativ komplikation vil blive noteret ved at angive datoen for forekomsten i forhold til arytmien:

• Lunge: Atelektase, pneumonitis, ARDS, behov for længerevarende mekanisk ventilation.
• Kardiovaskulær: hjertesvigt, myokardieinfarkt, lungeemboli.
• Neurologisk: Slagtilfælde
• Akut nyresvigt.