Posouzení citlivosti před zátěží u pacientů s ARDS během polohy na břiše (PR-ARDS-PP)

Syndrom akutní respirační tísně (ARDS), který je hlavní příčinou morbidity a mortality na jednotce intenzivní péče, je charakterizován sníženým objemem plic, sníženou plicní poddajností, zvýšenou plicní vaskulární rezistencí a plicní hypertenzí, které nakonec vedou k dysfunkci pravé komory. Navíc díky vzájemné závislosti mezi komorami a posunu mezikomorového septa je plnění levé komory omezeno, což nakonec vede ke snížení tepového objemu. Vzhledem k vysokému riziku plicního poranění způsobeného ventilací se doporučuje ochranná plicní ventilace, především prostřednictvím snížení dechového objemu. Vzhledem k hluboké hypoxémii, která je tomuto způsobu ventilace vlastní, se však doporučují strategie náboru plic. Pokud aplikace náborového pozitivního end-exspiračního tlaku nekoriguje hypoxémii, doporučuje se poloha na břiše (PP). Randomizovaná kontrolovaná studie (PROSEVA) uvádí, že časná aplikace prodloužených PP sezení u pacientů s těžkým ARDS významně snížila 28- a 90denní mortalitu. Kromě svých respiračních účinků (zlepšení arteriálního okysličování a doplňování plic) má PP různé kardiovaskulární účinky. Zvýšením okysličení a rekrutováním oblastí plic může PP snížit následné zatížení pravé komory. Zvýšením intraabdominálního tlaku (IAP) může PP zvýšit venózní návrat a srdeční preload. Tento účinek může záviset na úrovni IAP, protože vysoký IAP může zkolabovat dolní dutou žílu, zejména v případě hypovolemie. Pokud se srdeční předpětí zvýší, výsledný účinek na srdeční výdej může záviset na stupni odezvy na předpětí. A konečně, zvýšením IAP může PP zvýšit afterload levé komory. V nedávné klinické studii naše skupina ukázala, že PP zvyšuje preload pravé a levé komory a snižuje afterload pravé komory. PP však zvýšil srdeční výdej pouze u pacientů s odezvou před zatížením. V této studii byla reakce na předtížení detekována zvýšením srdečního výdeje > 10 % během testu pasivního zvedání nohou (PLR). Protože se PP sezení doporučuje trvat 16 až 18 hodin denně a protože pacienti s ARDS mají často přidruženou sepsi, může se během PP sezení objevit hemodynamická nestabilita. Terapeutické rozhodnutí je velmi ošemetné, protože podání tekutiny (hlavní terapeutická možnost v případě hemodynamické nestability) je rizikové z důvodu změny permeability membrány plicních kapilár. Je tedy důležité předvídat přínosy podávání tekutin pomocí indexů odezvy před zátěží. Doporučené indexy odezvy na předpětí jsou kolísání pulzního tlaku (PPV), kolísání zdvihového objemu (SVV) a PLR. PPV a SVV však nelze spolehlivě použít při ventilaci s nízkým dechovým objemem. Navíc konvenční PLR nelze provádět během PP. Je proto důležité vyvinout další testy odezvy před zatížením proveditelné během PP. Naše skupina navrhla provést test end-exspirační okluze (EEO) k predikci reakce na tekutiny v poloze na zádech a nedávno provést dechový objemový test (TVC) přechodným zvýšením dechového objemu z 6 na 8 ml/kg a pozorováním změn v PPV.