Valutazione della reattività al precarico nei pazienti con ARDS durante la posizione prona (PR-ARDS-PP)

La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), che è una delle principali cause di morbilità e mortalità nell'unità di terapia intensiva, è caratterizzata da volume polmonare ridotto, ridotta compliance polmonare, aumento della resistenza vascolare polmonare e ipertensione polmonare, che alla fine portano alla disfunzione ventricolare destra. Inoltre, attraverso l'interdipendenza biventricolare e lo spostamento del setto interventricolare, il riempimento del ventricolo sinistro è limitato, il che alla fine si traduce in una diminuzione della gittata sistolica. A causa dell'elevato rischio di danno polmonare indotto dalla ventilazione, si raccomanda la ventilazione polmonare protettiva, principalmente attraverso una riduzione del volume corrente. Tuttavia, a causa della profonda ipossiemia insita in questa modalità di ventilazione, si raccomandano strategie di reclutamento polmonare. Quando l'applicazione di una pressione di fine espirazione positiva di reclutamento non riesce a correggere l'ipossiemia, si raccomanda la posizione prona (PP). Uno studio controllato randomizzato (PROSEVA) ha riportato che l'applicazione precoce di sessioni PP prolungate in pazienti con ARDS grave ha ridotto significativamente la mortalità a 28 e 90 giorni. Oltre ai suoi effetti respiratori (miglioramento dell'ossigenazione arteriosa e del reclutamento polmonare), la PP esercita diversi effetti cardiovascolari. Aumentando l'ossigenazione e reclutando regioni polmonari, la PP può ridurre il postcarico ventricolare destro. Aumentando la pressione intraaddominale (IAP), la PP può aumentare il ritorno venoso e il precarico cardiaco. Questo effetto potrebbe dipendere dal livello di IAP, perché una IAP elevata potrebbe far collassare la vena cava inferiore, specialmente in caso di ipovolemia. Se il precarico cardiaco aumenta, l'effetto risultante sulla gittata cardiaca potrebbe dipendere dal grado di risposta al precarico. Infine, aumentando la IAP, la PP può aumentare il postcarico ventricolare sinistro. In un recente studio clinico, il nostro gruppo ha dimostrato che la PP aumenta il precarico ventricolare destro e sinistro e diminuisce il postcarico ventricolare destro. Tuttavia, la PP ha aumentato la gittata cardiaca solo nei pazienti con risposta al precarico. In questo studio la reattività al precarico è stata rilevata da un aumento della gittata cardiaca > 10% durante un test di sollevamento passivo delle gambe (PLR). Poiché si raccomanda che le sessioni di PP durino tra le 16 e le 18 ore al giorno e poiché i pazienti con ARDS hanno spesso una sepsi associata, durante le sessioni di PP può verificarsi instabilità emodinamica. La decisione terapeutica è molto delicata poiché la somministrazione di liquidi (la principale opzione terapeutica in caso di instabilità emodinamica) è rischiosa a causa dell'alterazione della permeabilità della membrana capillare polmonare. Pertanto, è importante prevedere i benefici della somministrazione di fluidi utilizzando indici di risposta al precarico. Gli indici raccomandati di risposta al precarico sono la variazione della pressione del polso (PPV), la variazione della gittata sistolica (SVV) e il PLR. Tuttavia, PPV e SVV non possono essere utilizzati in modo affidabile durante la ventilazione a basso volume corrente. Inoltre, il PLR convenzionale non può essere eseguito durante il PP. È quindi importante sviluppare altri test di risposta al precarico fattibili durante il PP. Il nostro gruppo ha proposto di eseguire un test di occlusione di fine espirazione (EEO) per prevedere la risposta ai fluidi in posizione supina e, più recentemente, di eseguire una sfida del volume corrente (TVC) aumentando transitoriamente il volume corrente da 6 a 8 ml/kg e osservando i cambiamenti in PPV.