Evaluación de la capacidad de respuesta a la precarga en pacientes con ARDS durante la posición prona (PR-ARDS-PP)

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), que es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la unidad de cuidados intensivos, se caracteriza por una disminución del volumen pulmonar, disminución de la distensibilidad pulmonar, aumento de la resistencia vascular pulmonar e hipertensión pulmonar, que finalmente conducen a una disfunción del ventrículo derecho. Además, a través de la interdependencia biventricular y el desplazamiento del tabique interventricular, se limita el llenado del ventrículo izquierdo, lo que eventualmente resulta en una disminución del volumen sistólico. Debido al alto riesgo de lesión pulmonar inducida por la ventilación, se recomienda una ventilación pulmonar protectora, principalmente a través de una reducción del volumen corriente. Sin embargo, debido a la profunda hipoxemia inherente a este modo de ventilación, se recomiendan estrategias de reclutamiento pulmonar. Cuando la aplicación de una presión espiratoria final positiva de reclutamiento no logra corregir la hipoxemia, se recomienda la posición prona (PP). Un ensayo controlado aleatorizado (PROSEVA) informó que la aplicación temprana de sesiones prolongadas de PP en pacientes con SDRA grave redujo significativamente la mortalidad a los 28 y 90 días. Además de sus efectos respiratorios (mejora de la oxigenación arterial y reclutamiento pulmonar), la PP ejerce diferentes efectos cardiovasculares. Al aumentar la oxigenación y reclutar regiones pulmonares, la PP puede reducir la poscarga del ventrículo derecho. Al aumentar la presión intraabdominal (PIA), la PP puede aumentar el retorno venoso y la precarga cardíaca. Este efecto podría depender del nivel de PIA, ya que una PIA elevada podría colapsar la vena cava inferior, especialmente en caso de hipovolemia. Si aumenta la precarga cardíaca, el efecto resultante sobre el gasto cardíaco podría depender del grado de respuesta a la precarga. Finalmente, al aumentar la PIA, la PP puede aumentar la poscarga del ventrículo izquierdo. En un estudio clínico reciente, nuestro grupo demostró que la PP aumenta la precarga del ventrículo derecho e izquierdo y disminuye la poscarga del ventrículo derecho. Sin embargo, la PP aumentó el gasto cardíaco solo en pacientes con capacidad de respuesta a la precarga. En este estudio, la capacidad de respuesta a la precarga se detectó mediante un aumento del gasto cardíaco > 10 % durante una prueba de elevación pasiva de piernas (PLR). Dado que se recomienda que las sesiones de PP duren entre 16 y 18 horas por día y dado que los pacientes con SDRA a menudo tienen una sepsis asociada, puede ocurrir inestabilidad hemodinámica durante las sesiones de PP. La decisión terapéutica es muy delicada ya que la administración de fluidos (la principal opción terapéutica en caso de inestabilidad hemodinámica) es riesgosa debido a la alteración de la permeabilidad de la membrana capilar pulmonar. Por lo tanto, es importante predecir los beneficios de la administración de líquidos mediante el uso de índices de respuesta a la precarga. Los índices recomendados de respuesta a la precarga son la variación de la presión del pulso (PPV), la variación del volumen sistólico (SVV) y PLR. Sin embargo, la VPP y la SVV no se pueden utilizar de forma fiable durante la ventilación con volumen tidal bajo. Además, el PLR convencional no se puede realizar durante el PP. Por lo tanto, es importante desarrollar otras pruebas de capacidad de respuesta a la precarga factibles durante la PP. Nuestro grupo propuso realizar una prueba de oclusión al final de la espiración (EEO) para predecir la respuesta a los líquidos en posición supina y, más recientemente, realizar una prueba de volumen corriente (TVC) aumentando transitoriamente el volumen corriente de 6 a 8 ml/kg y observando los cambios. en PPV.