Ocena reakcji obciążenia wstępnego u pacjentów z ARDS w pozycji leżącej (PR-ARDS-PP)

Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), który jest główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności na oddziałach intensywnej terapii, charakteryzuje się zmniejszoną objętością płuc, zmniejszoną podatnością płuc, zwiększonym płucnym oporem naczyniowym i nadciśnieniem płucnym, co ostatecznie prowadzi do dysfunkcji prawej komory. Ponadto, poprzez współzależność obukomorową oraz przesunięcie przegrody międzykomorowej, dochodzi do ograniczenia napełniania lewej komory, co ostatecznie skutkuje zmniejszeniem objętości wyrzutowej. Ze względu na duże ryzyko urazu płuc wywołanego wentylacją zalecana jest wentylacja ochronna płuc, głównie poprzez zmniejszenie objętości oddechowej. Jednak ze względu na głęboką hipoksemię nieodłącznie związaną z tym trybem wentylacji, zaleca się strategie rekrutacji płuc. Gdy zastosowanie rekrutacyjnego dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego nie powoduje skorygowania hipoksemii, zaleca się ułożenie na brzuchu (PP). Randomizowane badanie kontrolowane (PROSEVA) wykazało, że wczesne zastosowanie przedłużonych sesji PP u pacjentów z ciężkim ARDS znacznie zmniejszyło śmiertelność 28- i 90-dniową. Oprócz działania na układ oddechowy (poprawa utlenowania krwi tętniczej i rekrutacji płuc), PP wywiera różne skutki na układ sercowo-naczyniowy. Zwiększając natlenienie i rekrutację obszarów płuc, PP może zmniejszyć obciążenie następcze prawej komory. Zwiększając ciśnienie wewnątrzbrzuszne (IAP), PP może zwiększyć powrót żylny i obciążenie wstępne serca. Efekt ten może zależeć od poziomu IAP, ponieważ wysoki IAP może spowodować zapadnięcie się żyły głównej dolnej, zwłaszcza w przypadku hipowolemii. Jeżeli napięcie wstępne serca wzrasta, wynikowy wpływ na pojemność minutową serca może zależeć od stopnia reaktywności obciążenia wstępnego. Wreszcie, zwiększając IAP, PP może zwiększyć obciążenie następcze lewej komory. W niedawnym badaniu klinicznym nasza grupa wykazała, że ​​PP zwiększa obciążenie wstępne prawej i lewej komory oraz zmniejsza obciążenie następcze prawej komory. Jednak PP zwiększyło pojemność minutową serca tylko u pacjentów z reakcją na obciążenie wstępne. W tym badaniu reaktywność obciążenia wstępnego została wykryta przez wzrost pojemności minutowej serca > 10% podczas testu biernego podnoszenia nóg (PLR). Ponieważ zaleca się, aby sesje PP trwały od 16 do 18 godzin dziennie, a u pacjentów z ARDS często występuje posocznica, podczas sesji PP może wystąpić niestabilność hemodynamiczna. Decyzja terapeutyczna jest bardzo trudna, ponieważ podanie płynów (główna opcja terapeutyczna w przypadku niestabilności hemodynamicznej) jest ryzykowne ze względu na zmianę przepuszczalności błony kapilarnej płuc. Dlatego ważne jest przewidywanie korzyści płynących z podawania płynów za pomocą wskaźników odpowiedzi na obciążenie wstępne. Zalecanymi wskaźnikami reakcji na obciążenie wstępne są zmienność ciśnienia tętna (PPV), zmienność objętości wyrzutowej (SVV) i PLR. Jednak PPV i SVV nie mogą być niezawodnie stosowane podczas wentylacji z małą objętością oddechową. Ponadto podczas PP nie można wykonać konwencjonalnego PLR. Dlatego ważne jest opracowanie innych testów reakcji na napięcie wstępne, możliwych do wykonania podczas PP. Nasza grupa zaproponowała wykonanie testu okluzji końcowo-wydechowej (EEO) w celu przewidywania reakcji płynowej w pozycji leżącej na plecach, a ostatnio wykonanie prowokacji objętością oddechową (TVC) poprzez przejściowe zwiększenie objętości oddechowej z 6 do 8 ml/kg i obserwację zmian w PPV.