Bewertung der Vorlast-Reaktionsfähigkeit bei ARDS-Patienten in Bauchlage (PR-ARDS-PP)

Das akute Atemnotsyndrom (ARDS), das eine der Hauptursachen für Morbidität und Mortalität auf der Intensivstation ist, ist gekennzeichnet durch verringertes Lungenvolumen, verringerte Lungencompliance, erhöhten pulmonalen Gefäßwiderstand und pulmonale Hypertonie, die letztendlich zu rechtsventrikulärer Dysfunktion führen. Darüber hinaus wird durch die biventrikuläre Interdependenz und die interventrikuläre Septumverschiebung die Füllung des linken Ventrikels eingeschränkt, was schließlich zu einer Verringerung des Schlagvolumens führt. Aufgrund des hohen Risikos einer beatmungsinduzierten Lungenschädigung wird eine protektive Lungenbeatmung empfohlen, hauptsächlich durch eine Reduzierung des Tidalvolumens. Aufgrund der tiefgreifenden Hypoxämie, die dieser Beatmungsart inhärent ist, werden jedoch Lungenrekrutierungsstrategien empfohlen. Wenn die Anwendung eines rekrutiven positiven endexspiratorischen Drucks die Hypoxämie nicht korrigiert, wird eine Bauchlage (PP) empfohlen. Eine randomisierte kontrollierte Studie (PROSEVA) berichtete, dass die frühzeitige Anwendung verlängerter PP-Sitzungen bei Patienten mit schwerem ARDS die 28- und 90-Tage-Sterblichkeit signifikant senkte. Zusätzlich zu seinen respiratorischen Wirkungen (Verbesserung der arteriellen Oxygenierung und Lungenrekrutierung) übt PP verschiedene kardiovaskuläre Wirkungen aus. Durch Erhöhung der Oxygenierung und Rekrutierung von Lungenregionen kann PP die rechtsventrikuläre Nachlast reduzieren. Durch Erhöhung des intraabdominalen Drucks (IAP) kann PP den venösen Rückfluss und die kardiale Vorlast erhöhen. Dieser Effekt könnte von der Höhe des IAP abhängen, da ein hoher IAP die untere Hohlvene kollabieren lassen könnte, insbesondere im Fall einer Hypovolämie. Wenn die kardiale Vorlast ansteigt, kann die resultierende Wirkung auf das Herzzeitvolumen vom Grad der Vorlast-Reaktionsfähigkeit abhängen. Schließlich kann PP durch Erhöhen des IAP die linksventrikuläre Nachlast erhöhen. In einer kürzlich durchgeführten klinischen Studie zeigte unsere Gruppe, dass PP die rechts- und linksventrikuläre Vorlast erhöht und die rechtsventrikuläre Nachlast verringert. PP erhöhte jedoch das Herzzeitvolumen nur bei Patienten mit Vorlastreaktivität. In dieser Studie wurde die Vorlastreaktivität durch einen Anstieg des Herzzeitvolumens von > 10 % während eines passiven Beinhebetests (PLR) nachgewiesen. Da empfohlen wird, dass PP-Sitzungen zwischen 16 und 18 Stunden pro Tag dauern und Patienten mit ARDS häufig eine damit verbundene Sepsis haben, kann es während PP-Sitzungen zu hämodynamisch Instabilitäten kommen. Die therapeutische Entscheidung ist sehr schwierig, da die Verabreichung von Flüssigkeit (die wichtigste therapeutische Option bei hämodynamischer Instabilität) aufgrund der Veränderung der Permeabilität der Lungenkapillarmembran riskant ist. Daher ist es wichtig, die Vorteile der Flüssigkeitsverabreichung vorherzusagen, indem Indizes der Ansprechbarkeit auf die Vorbelastung verwendet werden. Die empfohlenen Indizes für das Ansprechverhalten auf Vorlast sind Pulsdruckvariation (PPV), Schlagvolumenvariation (SVV) und PLR. PPV und SVV können jedoch bei Beatmung mit niedrigem Tidalvolumen nicht zuverlässig verwendet werden. Darüber hinaus kann herkömmliche PLR ​​nicht während PP durchgeführt werden. Es ist daher wichtig, andere Preload-Reaktionstests zu entwickeln, die während PP durchführbar sind. Unsere Gruppe schlug vor, einen endexpiratorischen Okklusionstest (EEO) durchzuführen, um die Flüssigkeitsreaktivität in Rückenlage vorherzusagen, und in jüngerer Zeit eine Tidalvolumen-Challenge (TVC) durchzuführen, indem das Tidalvolumen vorübergehend von 6 auf 8 ml/kg erhöht und die Änderungen beobachtet wurden im PPV.