Randomizované hodnocení oktreotidu versus kompazine na oddělení urgentního příjmu Léčba migrénových bolestí hlavy

U žen v plodném věku bude proveden těhotenský test z moči. Po obdržení informovaného souhlasu bude každý pacient umístěn do tmavé soukromé místnosti a požádán, aby ohodnotil nevolnost, bolest a sedaci na 10 cm vizuální analogové stupnici, přičemž levý konec bude použit jako nulový bod pro stížnosti a měření. Pacienti budou poučeni, že skóre nula znamená žádnou bolest a skóre 10 znamená silnou bolest. Každý pacient bude monitorován kontinuální pulzní oxymetrií a bude mít 20-gauge IV katétr umístěný v antekubitální jamce. Na základě počítačem generované náhodné tabulky obdrží každý subjekt jedno z následujících: 2 cm3 obsahující 100 ug oktreotidu nebo 10 mg compazinu během 2 minut, následované propláchnutím 5 cm3 fyziologického roztoku. Výše uvedené dávky léků byly zvoleny na základě předchozí literatury. 6-8 Vitální funkce (krevní tlak, srdeční frekvence a frekvence dýchání) budou zaznamenány po 0, 30 a 60 minutách. 60 minut po injekci studie bude každý pacient požádán, aby přehodnotil nevolnost, bolest (VAS) a sedaci na stejné stupnici bez zobrazení počátečních skóre. Klinicky důležitá úspěšná léčba bude definována jako dosažení následujících kritérií: spokojenost pacienta a buď snížení skóre bolesti o 50 % nebo více (ve srovnání s počátečním skóre) nebo absolutní skóre bolesti 2,5 cm nebo méně. Nedodržení těchto kritérií znamená selhání léčby. Při selhání léčby ošetřující lékař použije přijatelný záchranný lék nebo skupinu léků. 60minutový výsledek byl vybrán kvůli zvolené cestě (maximální absorpce a distribuce během minut) a protože dříve publikované údaje naznačují, že většina respondentů je identifikována během tohoto intervalu. 9 Každý pacient bude kontaktován do 48 hodin po propuštění, aby se určila četnost časných relapsů.

4.8 Kritéria pro zařazení: Dospělí ve věku 18 až 65 let a diagnóza migrény s aurou nebo bez aury, kteří splnili kritéria Mezinárodní společnosti pro bolesti hlavy, a s alespoň jednou předchozí epizodou podobné bolesti hlavy. 10 Kritéria diagnózy International Headache Society pro migrénu s aurou a bez aury jsou uvedena v následující tabulce:

Migréna s aurouØ Alespoň dva záchvaty splňující níže uvedené charakteristikyØ Bolest hlavy má alespoň tři z následujících čtyř charakteristik:1. 0 jeden nebo více plně reverzibilních příznaků aury indikujících fokální mozkovou kortikální dysfunkci a/nebo dysfunkci mozkového kmene2. Alespoň jeden příznak aury se rozvíjí postupně během více než 4 minut, nebo se postupně objevují vlečené nebo více příznaků3. Žádný příznak aury netrvá déle než 60 minut; je-li přítomen více než jeden symptom aury, přijatelná doba trvání se proporcionálně prodlouží4. Bolest hlavy následuje auru s volným intervalem kratším než 60 minut (může také začít před aurou nebo současně s ní) Migréna bez auryØ Nejméně 5 záchvatů splňujících níže uvedené charakteristikyØ Záchvaty bolesti trvající 4-72 hodin (neléčené nebo neúspěšně léčené)Ø Bolest hlavy má alespoň dvě z následujících čtyř charakteristik: 1. Jednostranná lokalizace 2. Pulzující kvalita 3. Střední nebo těžká intenzita, která omezuje nebo znemožňuje každodenní aktivity 4. Zhoršená chůzí po schodech nebo podobnou běžnou fyzickou aktivitouØ Během bolesti hlavy se objeví alespoň jeden ze dvou následujících příznaků:1. Nevolnost a/nebo zvracení2. Fotofobie a fonofobie

4.9 Kritéria vyloučení: těhotenství a kojení, premedikace do šesti hodin od zařazení do studie, více než šest předchozích bolestí hlavy za měsíc, alergie na studované léky, nemigrenózní bolesti hlavy, zneužívání návykových látek, alkohol, diabetes mellitus nebo souběžný stav, který může vystavit pacienty neúměrně zvýšenému riziku významné nežádoucí příhody: ischemická choroba srdeční, onemocnění periferních cév, cerebrovaskulární onemocnění, nekontrolovaná hypertenze (krevní tlak >160/95), epilepsie, užívání cimetidinu, agonisty dopaminu, cyklopsorin nebo perorální hypoglykemická činidla, selhání jater nebo ledvin a poruchy štítné žlázy.

4.10 Počet předmětů: CELKOVÝ POČET PŘEDMĚTŮ (celostátní/celá studie) 56

5.0 Ochrana lidského subjektu

5.1 Nábor: Pacienty, kteří se dostaví na pohotovost DACH se stížností na bolest hlavy, vyzve lékař. Pokud splňují kritéria pro zařazení a vyloučení, budou o studii informováni ošetřujícím lékařem, budou mít možnost klást otázky a přečíst si formulář souhlasu.

5.2 Přínosy: Pacienti, kteří se účastní této studie, budou mít potenciální přínos v tom, že se jim vyřeší bolest hlavy. Budou součástí snahy najít léčbu migrénových bolestí hlavy, která bude, doufejme, účinná a s nižším profilem vedlejších účinků.

5.3 Rizika: Rizika této studie zahrnují selhání léčby a alergickou reakci na jeden ze studovaných léčiv. Každý lék se stará o své specifické riziko pro pacienta díky svému jedinečnému složení a mechanismu účinku.

Bylo prokázáno, že oktreotid inhibuje kontraktilitu žlučníku a snižuje sekreci žluči u normálních dobrovolníků. V klinických studiích byl výskyt abnormalit žlučových cest 63 % (27 % žlučové kameny, 24 % kal bez kamenů, 12 % dilatace žlučových cest). Méně než 2 % pacientů léčených oktreotidem po dobu 1 měsíce nebo méně vyvinuté žlučové kameny. Oktreotid mění rovnováhu mezi kontraregulačními hormony, inzulinem, glukagonem a růstovým hormonem, což může vést k hypoglykémii (3 %) nebo hyperglykémii (16 %). Studie také prokázaly, že oktreotid potlačuje hormon stimulující štítnou žlázu (12 %). Byla také hlášena pankreatitida, bradykardie, špatná absorpce tuků ve stravě a B12. Většina hlášení je u pacientů s akromegalií, kteří jsou náchylní k výše uvedeným problémům, a skutečný výskyt v populaci bez akromegalie není znám.

Bylo prokázáno, že Compazin způsobuje ortostatickou hypotenzi a extrapyramidové příznaky. Z extrapyramidových symptomů se nejčastěji setkáváme s akatizií (25–60 % po jednorázové dávce) a dystonickými reakcemi (4 % po jednorázové dávce). Tyto reakce lze minimalizovat rychlostí podávání a současným užíváním difenhydraminu. Vzhledem k uspořádání studie nebude použit difenhydramin, ale pomalá rychlost podávání s 50 ml normálním fyziologickým vakem, který bude podáván po dobu 5 minut. Tato pomalejší rychlost podávání sníží riziko extrapyramidových symptomů. U compazine byly popsány ireverzibilní tardivní dyskineze a neuroleptický maligní syndrom. Tyto komplikace jsou extrémně vzácné a skutečný výskyt není znám

5.4 Bezpečnostní opatření pro ochranu subjektů: Listy pro sběr dat budou k dispozici pouze ošetřujícímu lékaři a PI. PI a AI získají následné informace pro všechny účastníky. Nežádoucí reakce na některý z léků bude řešena na pohotovosti v závislosti na konkrétní reakci.

5.5 Hodnocení rizika: přínosu: Léky používané v této studii se v současnosti používají k léčbě bolestí hlavy. Oktreotid byl studován v tomto nastavení a profil nežádoucích účinků byl minimální. Při současných kritériích vyloučení jsou rizika minimální. Přínos zmírnění bolesti hlavy převážil riziko vedlejších účinků kteréhokoli z těchto léků.

5.6 Alternativy: K léčbě migrény byly použity jiné léky, včetně morfinu, reglanu, hořčíku. Alternativou je také se této studie neúčastnit.

6.0 Analýza dat: V této studii jsou nezávislými proměnnými léčba (oktreotid, komparzin, demerol) a čas (0, 30, 60 minut). Závislou proměnnou je bolest měřená na numerické hodnotící stupnici (1 až 10). Nulová hypotéza je, že mezi jednotlivými léčbami nebude žádný rozdíl v bolesti. Alternativní hypotéza je, že u oktreotidu dojde k většímu snížení bolesti. Výzkumník očekává, že bolest na začátku bude 6 +/- 2. 30% rozdíl v bolesti mezi léčbami bude klinicky významný. Toto je velikost efektu 0,3 * 6 / 2 = 0,9. Vhodným testem je dvoufaktorová ANOVA (léčba, čas) s opakovanými měřeními na jednom faktoru (čas), po nichž následují jednostranné t-testy korigované pro vícenásobná srovnání. Pro tento návrh je vhodných šest post hoc srovnání v jednostranném testu, takže jsme provedli maximální Bonferroniho korekci p = 0,05 / 6 = 0,0083 ~ 0,005. Použil jsem vyhledávací tabulku založenou na použití metody Kraemera a Thiemanna (1988) k získání počátečního odhadu velikosti vzorku, který byl potvrzen 1000 iteracemi simulace Monte Carlo, dokud výkon nebyl mezi 80 % a 85 %. s mírou spolehlivosti 95 %. Podle této metody je k detekci klinicky významného rozdílu s požadovanou úrovní spolehlivosti a síly potřeba vzorek o velikosti 32 na skupinu (celkem 96). Pokud se použijí dvě léčby (oktreotid, comparzin), je zapotřebí velikost vzorku 28 na skupinu (celkem 56).