Studie efektivity ošetřovatelství po hospitalizaci (PHONE).

METODY Uspořádání studie Randomizovaná ekvivalenční studie byla navržena tak, aby porovnala komunitní sledování se sledováním v lékařských centrech. Primární výsledek byl hodnocen v upraveném věku jednoho roku.

Účastníci studie Kojenci byli přijati do pěti neonatálních jednotek intenzivní péče v severozápadní Severní Karolíně. Byla to jediná místa poskytující neonatální intenzivní péči v regionu s dvaceti hrabstvími na severozápadě Severní Karolíny. Děti se narodily mezi březnem 1996 a zářím 1999. Kojenci byli způsobilí pro studii, pokud se narodili před 33. týdnem gestačního věku, vyžadovali doplňkový kyslík ve 36. týdnu gestace a byli propuštěni domů po neonatální intenzivní péči. Novorozenci, kteří měli velké vrozené anomálie a/nebo měli tracheostomické kanyly, byli vyloučeni. Vyloučeny byly také rodiny, ve kterých matka nemluvila anglicky, protože intervence závisela na verbální komunikaci se sestrou specialistkou, a rodiny, které bydlely více než 150 mil od naší kliniky, protože takové rodiny jsou obvykle odesílány do regionálního novorozeneckého centra blíže jejich domovu. .

Randomizace Randomizační seznam připravil biostatistik, který se nepodílel na sběru dat nebo klinické péči o kojence. Pro každé z pěti míst, kde byli účastníci rekrutováni, byly připraveny seznamy randomizačních úkolů, které byly uloženy v zapečetěné obálce v zamčené zásuvce. Randomizační přiřazení byla provedena v blocích o velikosti dva a čtyři. Jakmile účastník studie dorazil domů z novorozenecké jednotky intenzivní péče, výzkumný asistent odhalil další úkol na randomizačním seznamu, který byl uložen v zapečetěné obálce v zamčené zásuvce.

Intervence Pokud rodina v době propuštění kojence neměla telefonickou službu, byl do jednoho týdne od propuštění kojence z nemocnice zdarma rodině instalován telefon. Finanční prostředky na výzkum byly použity k úhradě nákladů na místní telefonní služby všem rodinám po dobu trvání studie. Rodiny zařazené do obou intervencí mohly kontaktovat sestru specialistku na bezplatné dálkové lince s hlasovou schránkou, která zaznamenávala zprávy, když telefon nebyl obsazen.

Intervenční tým se skládal ze dvou neonatologů, dětského sociálního pracovníka a sestry specialistky.

Komunitní sledování Sestra specialista navazovala telefonické kontakty s primárním pečovatelem o kojence dvakrát týdně v prvním měsíci po propuštění, týdně ve druhém až čtvrtém měsíci a poté měsíčně, dokud dítě nedosáhlo upraveného věku 12 měsíců. Při každém telefonickém kontaktu sestra použila polostrukturovaný formát, aby se zeptala na zdraví dítěte, zdroje komunity využívané dítětem a potenciální stresory a zdroje podpory pro rodinu. Také se zeptala na léky a krmení dítěte. Pokud usoudila, že by dítěti prospěla změna lékařské péče, další hodnocení nebo doporučení na subspecialitu, prodiskutovala navrhovanou změnu s jedním ze dvou neonatologů studie. Pokud došlo ke shodě, doporučení bylo sděleno rodině a poskytovateli primární péče o kojence. Sestra specialistka také koordinovala péči o kojence prostřednictvím komunikace s domácími zdravotními sestrami, veřejnými zdravotními sestrami, specialisty včasné intervence, fyzioterapeuty a dětskými subspecialisty.

Sledování v lékařském středisku U kojenců, kteří byli propuštěni domů na doplňkovém kyslíku, sestra specialista provedla návštěvu doma 1 až 2 týdny po propuštění. Během této návštěvy sestra specialistka získala předběžnou anamnézu, provedla fyzikální vyšetření včetně pulzní oxymetrie a tělesné hmotnosti, prohlédla si pokyny pro propuštění týkající se dávkování léků a použití trvanlivého lékařského vybavení a odpovídala na dotazy pečovatele ohledně péče o kojence. Pokud sestra specialistka měla obavy o zdravotní stav kojence, provedla po konzultaci se studijním neonatologem změny v plánu péče.

Všechny děti zařazené do skupiny péče založené na centru byly viděny na regionální, vysoce rizikové kojenecké multidisciplinární klinice na lékařské fakultě Wake Forest University. K první návštěvě kliniky došlo přibližně měsíc po jejich propuštění. Multidisciplinární tým složený ze sociálního pracovníka, sestry specialistky a neonatologa získal podrobnou průběžnou anamnézu (krmení, dechový stav, medikaci, nemoci a využití zdravotních služeb) a provedl kompletní fyzikální vyšetření. Diskutovalo se o rodinných stresorech a zdrojích. Všechny děti byly naplánovány na návštěvy ve věku čtyř, osmi a dvanácti měsíců. Navíc kojenci, kteří užívali doplňkový kyslík, byli pozorováni v intervalu 1–2 měsíců, dokud nebyla splněna všechna následující kritéria: 1) rychlost jejich růstu byla 15–30 gramů/den, 2) již nepoužívali doplňkový kyslík nebo jiné léky a 3) již nepoužívali domácí monitor apnoe. Při každé návštěvě kliniky byli kojenci a rodič nebo opatrovníci individuálně viděni sociálním pracovníkem kliniky, sestrou specialistkou pro tento projekt a jedním ze dvou neonatologů, kteří se poradili jako skupina a vypracovali plán péče. Tento plán rodině sdělil sestra specialistka.

Komunikace s poskytovateli primární péče Do 24 hodin po randomizaci hlavní zkoušející zavolal poskytovatelům primární péče o kojence, aby je informoval o designu studie ao tom, že rodiče souhlasili s účastí ve studii. V případě kojenců randomizovaných do komunitní péče měl poskytovatel primární péče možnost rozhodnout o změnách v lékařské péči samostatně nebo společně se sestrou specialistou. Každému poskytovateli primární péče byla zaslána kopie protokolu pro léčbu kojenců s CLD, který vypracoval studijní tým. Po každé návštěvě kliniky (pro skupinu v centru) poskytovatel primární péče obdržel dopis popisující zjištění, dojmy a doporučení. Ke kontaktům s lékaři primární péče u kojenců randomizovaných do komunitní péče docházelo vždy, když se sestra specialistka domnívala, že je indikována změna péče.

Výsledky hodnocené během prvního roku K hodnocení psychosociálního stavu rodiny, využívání zdravotní péče a nákladů na zdravotní péči na začátku jednoho, čtyř, sedmi a jedenácti měsíců byly použity samoadministrované dotazníky. Pokaždé, když rodina vyplnila studijní dotazníky a když se uskutečnily domácí návštěvy, rodinám bylo poskytnuto dvacet dolarů jako kompenzace. Po jedenácti měsících provedl výzkumný asistent návštěvu domova a zhodnotil domov pomocí Caldwell HOME Inventory27 a interakci rodiče s dítětem pomocí škály vyvinuté Holditchem a Milesem.28 V tomto příspěvku budou prezentovány pouze výsledky počtu rehospitalizací během prvního roku.

Výsledky hodnocené v upraveném věku jednoho roku Všechny děti byly hodnoceny v upraveném věku jednoho roku na klinice pro hodnocení vývoje zaměřené výhradně na hodnocení vývoje vysoce rizikových kojenců. Byl hodnocen primární výsledek, Bayleyova škála vývoje kojenců – druhé vydání (BSID-2), mentální vývojový index (MDI)I, a dva sekundární výsledky – BSID Pyschomotorický vývojový index (PDI) a Vinelandovy škály adaptivního chování (VABS). dětskými psychology nebo postgraduálními studenty psychologie pod dohledem dětského psychologa, kteří neznali intervenční skupinu dítěte nebo anamnézu. Po dokončení testování byl psycholog informován o gestačním věku dítěte při narození, aby bylo možné korigovat skóre BSID podle stupně nedonošenosti. BSID MDI je široce používaný a ověřený nástroj pro hodnocení vývoje k měření kognitivního vývoje v prvních dvou letech života. BSID PDI měří vývoj jemné a hrubé motoriky.29 Průměr populace pro obě skóre je 100 se standardní odchylkou 15. Vyšší skóre na BSID MDI a PDI představuje lepší kognitivní a motorické funkce.30 Když bylo skóre BSID MDI/PDI menší než 50, bylo skóre extrapolováno, jak bylo popsáno dříve.31

Vinelandovy škály adaptivního chování jsou rodičem hlášeným měřítkem adaptivního vývoje dítěte. Škála hodnotí čtyři oblasti adaptivního vývoje: komunikaci, dovednosti v každodenním životě, socializaci a motorické dovednosti. Celkové skóre adaptivního chování (ABC) je standardní skóre založené na věku dítěte, přičemž vyšší skóre představuje lepší adaptivní fungování. Průměr populace pro ABC je 100 a standardní odchylka je 15,32

Antropometrická měření byla prováděna neonatologem, který si byl vědom úkolu intervence u kojenců, pomocí pediatrické váhy, délkové desky a metru pro obvod hlavy. Zpoždění růstu bylo definováno jako hmotnost pro délku menší než 5. percentil ve věku upraveném o jeden rok. Po 1 roce sledování výzkumný asistent zkontroloval klinický diagram každého dítěte a zaznamenal, zda některý z následujících zdravotních stavů nebo příjem zdravotních služeb: dětská mozková obrna, slepota, porucha sluchu, záchvatová porucha, potřeba kyslíku, potřeba tracheostomické trubice a ventrikulo-peritoneální zkrat.