Étude sur l'efficacité des soins infirmiers post-hospitalisation (PHONE)

MÉTHODES Conception de l'étude Un essai d'équivalence randomisé a été conçu pour comparer le suivi en communauté avec le suivi en centre médical. Le critère de jugement principal a été évalué à un an d'âge ajusté.

Participants à l'étude Les nourrissons ont été recrutés dans cinq unités néonatales de soins intensifs du nord-ouest de la Caroline du Nord. C'étaient les seuls sites fournissant des soins intensifs néonatals dans une région de vingt comtés du nord-ouest de la Caroline du Nord. Les bébés sont nés entre mars 1996 et septembre 1999. Les nourrissons étaient éligibles pour l'étude s'ils étaient nés avant 33 semaines d'âge gestationnel, avaient besoin d'oxygène supplémentaire à 36 semaines d'âge gestationnel et étaient renvoyés chez eux après des soins intensifs néonatals. Les nouveau-nés qui présentaient des anomalies congénitales majeures et/ou avaient des tubes de trachéotomie ont été exclus. Sont également exclues les familles dont la mère ne parlait pas anglais, car l'intervention dépendait d'une communication verbale avec l'infirmière spécialisée, et les familles qui vivaient à plus de 150 miles de notre clinique car ces familles sont généralement référées au centre néonatal régional plus proche de leur domicile. .

Randomisation Une liste de randomisation a été préparée par un biostatisticien qui n'était pas impliqué dans la collecte de données ou les soins cliniques des nourrissons. Des listes d'affectations aléatoires, qui étaient conservées dans une enveloppe scellée dans un tiroir verrouillé, ont été préparées pour chacun des cinq sites où les participants ont été recrutés. Les affectations de randomisation ont été faites en blocs de deux et quatre. Une fois qu'un participant à l'étude est rentré chez lui après l'unité de soins intensifs néonatals, un assistant de recherche a découvert la tâche suivante sur la liste de randomisation, qui était conservée dans une enveloppe scellée dans un tiroir verrouillé.

Intervention Si la famille n'avait pas de service téléphonique au moment de la sortie de l'enfant, un téléphone était installé sans frais pour la famille, dans la semaine suivant la sortie de l'enfant de l'hôpital. Les fonds de recherche ont été utilisés pour rembourser à toutes les familles le coût du service téléphonique local pendant la durée de l'étude. Les familles affectées à l'une ou l'autre des interventions pouvaient contacter l'infirmière spécialisée sur une ligne interurbaine sans frais avec messagerie vocale qui enregistrait les messages lorsque le téléphone n'était pas utilisé.

L'équipe d'intervention était composée de deux néonatologistes, d'un travailleur social pédiatrique et d'une infirmière spécialisée.

Suivi communautaire Des contacts téléphoniques ont été établis avec le soignant principal des nourrissons par l'infirmière spécialisée deux fois par semaine au cours du premier mois suivant la sortie, une fois par semaine du deuxième au quatrième mois et une fois par mois jusqu'à ce que le nourrisson atteigne l'âge ajusté de 12 mois. À chaque contact téléphonique, l'infirmière utilisait un format semi-structuré pour s'enquérir de la santé du nourrisson, des ressources communautaires utilisées par le nourrisson et des facteurs de stress potentiels et des sources de soutien pour la famille. Elle s'est également renseignée sur les médicaments et l'alimentation du nourrisson. Si elle estimait que le nourrisson bénéficierait d'un changement de prise en charge médicale, d'évaluations supplémentaires ou d'une référence vers une sous-spécialité, elle discutait du changement proposé avec l'un des deux néonatologistes de l'étude. S'il y avait accord, la recommandation était communiquée à la famille et au fournisseur de soins primaires du nourrisson. L'infirmière spécialisée a également coordonné les soins du nourrisson en communiquant avec les infirmières en soins à domicile, les infirmières en santé publique, les spécialistes en intervention précoce, les physiothérapeutes et les sous-spécialistes en pédiatrie.

Suivi en centre médical Pour les nourrissons qui sont sortis à la maison sous oxygène supplémentaire, l'infirmière spécialisée a effectué une visite à domicile 1 à 2 semaines après la sortie. Au cours de cette visite, l'infirmière spécialisée a obtenu les antécédents médicaux provisoires, effectué une évaluation physique, y compris l'oxymétrie de pouls et le poids corporel, examiné les instructions de sortie concernant le dosage des médicaments et l'utilisation d'équipement médical durable, et répondu aux questions du soignant sur les soins du nourrisson. Si l'infirmière spécialisée avait des inquiétudes au sujet de l'état de santé du nourrisson, elle apportait des modifications au plan de soins après consultation avec le néonatologiste de l'étude.

Tous les nourrissons affectés au groupe de soins en centre ont été vus à la clinique multidisciplinaire régionale pour nourrissons à haut risque de la faculté de médecine de l'Université Wake Forest. La première visite à la clinique a eu lieu environ un mois après leur sortie. Une équipe multidisciplinaire composée de la travailleuse sociale, de l'infirmière spécialisée et du néonatologiste a obtenu des antécédents médicaux intermédiaires détaillés (alimentation, état respiratoire, antécédents médicamenteux, maladies et utilisation des services de santé) et a effectué un examen physique complet. Les facteurs de stress et les ressources familiales ont été discutés. Tous les nourrissons ont été programmés pour des visites à quatre, huit et douze mois d'âge ajusté. De plus, les nourrissons qui utilisaient de l'oxygène supplémentaire ont été vus à un intervalle de 1 à 2 mois jusqu'à ce que tous les critères suivants soient remplis : 1) leur taux de croissance était de 15 à 30 grammes/jour, 2) ils n'utilisaient plus d'oxygène supplémentaire ou d'autres médicaments, et 3) ils n'utilisaient plus de moniteur d'apnée à domicile. À chaque visite à la clinique, le nourrisson et le parent ou tuteur ont été vus individuellement par le travailleur social de la clinique, l'infirmière spécialisée pour ce projet et l'un des deux néonatologistes qui ont discuté en groupe et élaboré un plan de soins. Ce plan a été communiqué à la famille par l'infirmière spécialisée.

Communication avec les prestataires de soins primaires Dans les 24 heures suivant la randomisation, l'investigateur principal a appelé les prestataires de soins primaires des nourrissons pour les informer de la conception de l'étude et du consentement des parents à participer à l'étude. Dans le cas des nourrissons randomisés vers des soins communautaires, le fournisseur de soins primaires avait le choix de prendre les décisions concernant les changements de soins médicaux de manière indépendante ou conjointement avec l'infirmière spécialisée. Une copie d'un protocole de prise en charge des nourrissons atteints de MPC, élaboré par l'équipe de l'étude, a été envoyé par la poste à chaque fournisseur de soins primaires. Après chaque visite à la clinique (pour le groupe en centre), le fournisseur de soins primaires a reçu une lettre décrivant les résultats, les impressions et les recommandations. Les contacts avec les médecins de soins primaires des nourrissons randomisés dans les soins communautaires ont eu lieu chaque fois que l'infirmière spécialisée croyait qu'un changement de soins était indiqué.

Résultats évalués au cours de la première année Des questionnaires auto-administrés ont été utilisés pour évaluer l'état psychosocial de la famille, l'utilisation des soins de santé et les dépenses de santé au départ, un, quatre, sept et onze mois. Chaque fois que la famille remplissait les questionnaires de l'étude et lors des visites à domicile, les familles recevaient vingt dollars en compensation. À onze mois, un assistant de recherche a effectué une visite à domicile et a évalué le domicile à l'aide du Caldwell HOME Inventory,27 et l'interaction parent-enfant à l'aide d'une échelle développée par Holditch et Miles.28 Seuls les résultats des taux de réhospitalisation au cours de la première année seront présentés dans cet article.

Résultats évalués à l'âge ajusté d'un an Tous les enfants ont été évalués à l'âge ajusté d'un an dans une clinique d'évaluation du développement dédiée uniquement aux évaluations du développement des nourrissons à haut risque. Le critère de jugement principal, l'indice de développement mental (MDI) I de Bayley Scales of Infant Development-Second Edition (BSID-2), et deux critères de jugement secondaires - l'indice de développement psychomoteur BSID (PDI) et les échelles comportementales adaptatives de Vineland (VABS) ont été évalués par des pédopsychologues ou des étudiants diplômés en psychologie supervisés par un pédopsychologue, qui n'étaient pas au courant du groupe d'intervention ou des antécédents médicaux de l'enfant. Une fois les tests terminés, le psychologue a été informé de l'âge gestationnel du nourrisson à la naissance, afin que les scores BSID puissent être corrigés en fonction du degré de prématurité. Le BSID MDI est un outil d'évaluation du développement largement utilisé et validé pour mesurer le développement cognitif au cours des deux premières années de la vie. Le BSID PDI mesure le développement de la motricité fine et globale.29 La moyenne de la population pour les deux scores est de 100 avec un écart type de 15. Un score plus élevé sur BSID MDI et PDI représente respectivement un meilleur fonctionnement cognitif et moteur.30 Lorsque le score BSID MDI/PDI était inférieur à 50, le score était extrapolé comme décrit précédemment.31

Les échelles de comportement adaptatif de Vineland sont une mesure rapportée par les parents du développement adaptatif de l'enfant. L'échelle évalue quatre domaines du développement adaptatif : la communication, les habiletés de la vie quotidienne, la socialisation et les habiletés motrices. L'Adaptive Behavior Composite (ABC) global est un score standard basé sur l'âge de l'enfant, les scores les plus élevés représentant un meilleur fonctionnement adaptatif. La moyenne de la population pour ABC est de 100 et l'écart type est de 15,32

Des mesures anthropométriques ont été effectuées par un néonatologiste, qui était au courant de la mission d'intervention des nourrissons, à l'aide d'une balance pédiatrique pour le poids, d'une toise pour la longueur et d'un ruban à mesurer pour le périmètre crânien. Le retard de croissance a été défini comme un rapport poids/longueur inférieur au 5e centile à un an d'âge ajusté. Au suivi d'un an, un assistant de recherche a examiné le dossier clinique de chaque enfant et a noté si l'un des problèmes de santé suivants ou la réception de services de santé : paralysie cérébrale, cécité, déficience auditive, troubles épileptiques, besoin d'oxygène, besoin d'un tube de trachéotomie et shunt ventriculo-péritonéal.