Badanie Efektywności Pielęgniarstwa Poszpitalnego (TELEFON).

METODY Projekt badania Randomizowane badanie równoważności zostało zaprojektowane w celu porównania obserwacji w społeczności z obserwacjami w ośrodkach medycznych. Pierwszorzędowy wynik oceniono w wieku jednego roku.

Uczestnicy badania Niemowlęta rekrutowano na pięciu oddziałach intensywnej terapii noworodków w północno-zachodniej Karolinie Północnej. Były to jedyne placówki zapewniające intensywną opiekę noworodków w regionie obejmującym dwadzieścia hrabstw w północno-zachodniej Karolinie Północnej. Niemowlęta urodziły się między marcem 1996 a wrześniem 1999. Niemowlęta kwalifikowały się do badania, jeśli urodziły się przed 33 tygodniem ciąży, wymagały dodatkowego tlenu w 36 tygodniu ciąży i zostały wypisane do domu po intensywnej terapii noworodka. Wykluczono noworodki z poważnymi wadami wrodzonymi i/lub z rurkami tracheostomijnymi. Wykluczono również rodziny, w których matka nie mówiła po angielsku, ponieważ interwencja polegała na werbalnej komunikacji z pielęgniarką specjalistką oraz rodziny, które mieszkały ponad 150 mil od naszej kliniki, ponieważ takie rodziny są zwykle kierowane do regionalnego ośrodka neonatologicznego bliżej ich miejsca zamieszkania .

Randomizacja Lista randomizacji została przygotowana przez biostatystyka, który nie był zaangażowany w gromadzenie danych ani opiekę kliniczną nad niemowlętami. Listy zadań randomizacyjnych, które były przechowywane w zapieczętowanej kopercie w zamkniętej szufladzie, zostały przygotowane dla każdego z pięciu miejsc, w których rekrutowano uczestników. Przydziały randomizacji zostały wykonane w blokach o rozmiarach dwóch i czterech. Gdy uczestnik badania wrócił do domu z oddziału intensywnej terapii noworodków, asystent naukowy odkrył kolejne zadanie na liście randomizacji, które było przechowywane w zapieczętowanej kopercie w zamkniętej szufladzie.

Interwencja Jeśli rodzina nie miała dostępu do telefonu w czasie wypisu niemowlęcia, telefon był instalowany bez żadnych kosztów dla rodziny w ciągu tygodnia od wypisu niemowlęcia ze szpitala. Fundusze badawcze zostały wykorzystane do zwrotu wszystkim rodzinom kosztów lokalnych usług telefonicznych na czas trwania badania. Rodziny przydzielone do jednej z interwencji mogły skontaktować się ze specjalistą pielęgniarką za pośrednictwem bezpłatnej linii międzymiastowej z pocztą głosową, która nagrywała wiadomości, gdy telefon nie był obsługiwany.

Zespół interwencyjny składał się z dwóch neonatologów, pediatrycznego pracownika socjalnego i specjalisty pielęgniarki.

Kontynuacja w społeczności Kontakty telefoniczne z głównym opiekunem niemowląt były wykonywane przez pielęgniarkę specjalistę dwa razy w tygodniu w pierwszym miesiącu po wypisie, co tydzień w miesiącach od drugiego do czwartego, a następnie co miesiąc, aż niemowlę osiągnęło wiek dostosowany do 12 miesięcy. Przy każdym kontakcie telefonicznym pielęgniarka używała częściowo ustrukturyzowanego formatu, aby zapytać o zdrowie niemowlęcia, zasoby społeczne wykorzystywane przez niemowlę oraz potencjalne stresory i źródła wsparcia dla rodziny. Zapytała również o leki i karmienie niemowlęcia. Jeśli uznała, że ​​niemowlę skorzystałoby ze zmiany postępowania medycznego, dodatkowych ocen lub skierowania do podspecjalizacji, omówiła proponowaną zmianę z jednym z dwóch neonatologów prowadzących badanie. Jeśli osiągnięto porozumienie, zalecenie zostało przekazane rodzinie i podstawowemu dostawcy opieki nad niemowlęciem. Specjalistyczna pielęgniarka koordynowała również opiekę nad niemowlęciem, komunikując się z pielęgniarkami domowymi, pielęgniarkami zdrowia publicznego, specjalistami wczesnej interwencji, fizjoterapeutami i podspecjalistami pediatrii.

Obserwacja w ośrodku medycznym W przypadku niemowląt, które zostały wypisane do domu z dodatkowym tlenem, specjalistyczna pielęgniarka złożyła wizytę domową 1 do 2 tygodni po wypisie. Podczas tej wizyty pielęgniarka-specjalistka uzyskała wstępny wywiad lekarski, dokonała oceny fizykalnej, w tym pulsoksymetrii i masy ciała, zapoznała się z zaleceniami wypisu dotyczącymi dawkowania leków i stosowania trwałego sprzętu medycznego oraz odpowiadała na pytania opiekuna dotyczące opieki nad niemowlęciem. Jeżeli pielęgniarka specjalistyczna miała zastrzeżenia co do stanu zdrowia niemowlęcia, wprowadzała zmiany w planie opieki po konsultacji z neonatologiem prowadzącym badanie.

Wszystkie niemowlęta przydzielone do grupy opieki w ośrodku były obserwowane w regionalnej multidyscyplinarnej klinice dla niemowląt wysokiego ryzyka w Wake Forest University School of Medicine. Pierwsza wizyta w klinice miała miejsce około miesiąca po wypisie. Wielodyscyplinarny zespół składający się z pracownika socjalnego, pielęgniarki specjalisty i neonatologa zebrał szczegółowy wywiad tymczasowy (karmienie, stan układu oddechowego, historię przyjmowanych leków, przebytych chorób i korzystania ze świadczeń zdrowotnych) oraz przeprowadził pełne badanie fizykalne. Omówiono stresory i zasoby rodzinne. Wszystkie niemowlęta zaplanowano na wizyty w wieku czterech, ośmiu i dwunastu miesięcy. Ponadto niemowlęta, które stosowały dodatkowy tlen, były obserwowane w odstępie 1-2 miesięcy, aż do spełnienia wszystkich poniższych kryteriów: 1) ich tempo wzrostu wynosiło 15-30 gramów/dzień, 2) nie używały już dodatkowego tlenu lub inne leki oraz 3) nie używali już domowego monitora bezdechu. Podczas każdej wizyty w klinice niemowlę i rodzic lub opiekun byli indywidualnie widziani przez pracownika socjalnego kliniki, pielęgniarkę specjalistę dla tego projektu oraz jednego z dwóch neonatologów, którzy naradzali się jako grupa i opracowali plan opieki. Plan ten został przekazany rodzinie przez pielęgniarkę specjalistę.

Komunikacja z dostawcami podstawowej opieki zdrowotnej W ciągu 24 godzin po randomizacji główny badacz zadzwonił do dostawców podstawowej opieki zdrowotnej niemowląt, aby poinformować ich o projekcie badania io tym, że rodzice wyrazili zgodę na udział w badaniu. W przypadku niemowląt zrandomizowanych do opieki środowiskowej świadczeniodawca podstawowej opieki zdrowotnej miał możliwość podejmowania decyzji o zmianach w opiece medycznej samodzielnie lub wspólnie z pielęgniarką specjalistką. Kopia protokołu postępowania z niemowlętami z CLD, opracowana przez zespół badawczy, została wysłana pocztą do każdego świadczeniodawcy podstawowej opieki zdrowotnej. Po każdej wizycie w klinice (w przypadku grupy w ośrodku) dostawca podstawowej opieki zdrowotnej otrzymywał list opisujący ustalenia, wrażenia i zalecenia. Kontakty z lekarzami podstawowej opieki nad niemowlętami losowo przydzielonymi do opieki środowiskowej miały miejsce zawsze, gdy specjalista pielęgniarski uważał, że wskazana jest zmiana opieki.

Wyniki oceniane w ciągu pierwszego roku Kwestionariusze do samodzielnego wypełniania zostały wykorzystane do oceny stanu psychospołecznego rodziny, wykorzystania opieki zdrowotnej i wydatków na opiekę zdrowotną na początku, jednego, czterech, siedmiu i jedenastu miesięcy. Za każdym razem, gdy rodzina wypełniała kwestionariusze badawcze i gdy odbywały się wizyty domowe, rodziny otrzymywały dwadzieścia dolarów jako rekompensatę. W wieku jedenastu miesięcy asystentka badawcza przeprowadziła wizytę domową i oceniła dom za pomocą Caldwell HOME Inventory27 oraz interakcji rodzic-niemowlę za pomocą skali opracowanej przez Holditcha i Milesa28. W niniejszej pracy zostaną przedstawione jedynie wyniki wskaźników rehospitalizacji w ciągu pierwszego roku.

Wyniki oceniane w wieku skorygowanym o jeden rok Wszystkie dzieci oceniano w wieku skorygowanym o jeden rok w Klinice Oceny Rozwoju poświęconej wyłącznie ocenie rozwoju niemowląt wysokiego ryzyka. Oceniono pierwszorzędowy wynik, Bayley Scales of Infant Development-Second Edition (BSID-2) Mental Developmental Index (MDI)I oraz dwa drugorzędne wyniki - BSID Pyschomotor Developmental Index (PDI) i Vineland Adaptive Behavioral Scales (VABS) przez psychologów dziecięcych lub absolwentów psychologii pod opieką psychologa dziecięcego, którzy nie byli świadomi grupy interwencyjnej dziecka ani historii medycznej. Po zakończeniu testów psycholog został poinformowany o wieku ciążowym niemowlęcia w chwili urodzenia, aby można było skorygować wyniki BSID o stopień wcześniactwa. BSID MDI jest szeroko stosowanym i zatwierdzonym narzędziem oceny rozwoju do pomiaru rozwoju poznawczego w pierwszych dwóch latach życia. BSID PDI mierzy rozwój motoryki małej i dużej.29 Średnia populacji dla obu wyników wynosi 100 przy odchyleniu standardowym równym 15. Wyższy wynik w BSID MDI i PDI oznacza odpowiednio lepsze funkcjonowanie poznawcze i motoryczne.30 Gdy wynik BSID MDI/PDI był mniejszy niż 50, wynik ekstrapolowano, jak opisano wcześniej.31

Skale Zachowań Adaptacyjnych Vineland to zgłaszana przez rodziców miara rozwoju adaptacyjnego dziecka. Skala ocenia cztery domeny rozwoju adaptacyjnego: komunikację, umiejętności życia codziennego, socjalizację i zdolności motoryczne. Ogólna skala Adaptive Behaviour Composite (ABC) to standardowy wynik oparty na wieku dziecka, przy czym wyższe wyniki oznaczają lepsze funkcjonowanie adaptacyjne. Średnia populacji dla ABC wynosi 100, a odchylenie standardowe 15,32

Pomiary antropometryczne zostały wykonane przez neonatologa, który był świadomy przydzielenia interwencji niemowlętom, przy użyciu skali pediatrycznej do wagi, długości deski do długości i taśmy mierniczej do obwodu głowy. Opóźnienie wzrostu zdefiniowano jako wagę dla długości poniżej 5 percentyla w wieku skorygowanym o jeden rok. Po roku obserwacji asystent naukowy przejrzał kartę kliniki każdego dziecka i odnotował, czy którekolwiek z następujących schorzeń lub otrzymywanie świadczeń zdrowotnych: porażenie mózgowe, ślepota, upośledzenie słuchu, napad padaczkowy, zapotrzebowanie na tlen, potrzeba rurki tracheostomijnej i przeciek komorowo-otrzewnowy.