Studie om sjuksköterskeeffektivitet efter sjukhusvistelse (TELEFON).

METODER Studiedesign En randomiserad ekvivalensstudie utformades för att jämföra samhällsbaserad uppföljning med medicinsk centerbaserad uppföljning. Det primära resultatet bedömdes vid ett års justerad ålder.

Studiedeltagare Spädbarn rekryterades på fem neonatala intensivvårdsavdelningar i nordvästra North Carolina. Dessa var de enda platserna som gav neonatal intensivvård i en region med tjugo län i nordvästra North Carolina. Spädbarn föddes mellan mars 1996 och september 1999. Spädbarn var berättigade till studien om de föddes före 33 veckors graviditetsålder, krävde extra syre vid 36 veckors graviditetsålder och skrevs ut hem efter neonatal intensivvård. Nyfödda som hade allvarliga medfödda anomalier och/eller hade trakeostomirör exkluderades. Uteslutna var också familjer där mamman inte talade engelska, eftersom interventionen berodde på verbal kommunikation med sjuksköterskan, och familjer som bodde mer än 150 mil från vår klinik eftersom sådana familjer vanligtvis hänvisas till regionala neonatalcenter närmare deras hem .

Randomisering En randomiseringslista upprättades av en biostatistiker som inte var involverad i datainsamling eller klinisk vård av spädbarnen. Listor över randomiseringsuppdrag, som förvarades i ett förseglat kuvert i en låst låda, upprättades för var och en av de fem platser där deltagarna rekryterades. Randomiseringsuppdrag gjordes i blockstorlekar två och fyra. När en studiedeltagare kom hem från neonatalintensiven upptäckte en forskningsassistent nästa uppgift på randomiseringslistan, som förvarades i ett förseglat kuvert i en låst låda.

Ingripande Om familjen inte hade telefonservice vid tidpunkten för spädbarnets utskrivning, installerades en telefon utan kostnad för familjen, inom en vecka efter spädbarnets utskrivning från sjukhuset. Forskningsmedel användes för att ersätta alla familjer för kostnaden för lokal telefontjänst under studiens varaktighet. Familjer som tilldelats endera interventionen kunde kontakta sjuksköterskan på en avgiftsfri långdistanslinje med röstbrevlåda som spelade in meddelanden när telefonen inte var uppvaktad.

Interventionsteamet bestod av två neonatologer, en pediatrisk socialarbetare och en specialistsjuksköterska.

Samhällsbaserad uppföljning Telefonkontakter togs till spädbarnens primärvårdare av specialistsjuksköterskan två gånger i veckan under den första månaden efter utskrivning, varje vecka under månaderna två till fyra och därefter varje månad tills spädbarnet uppnådde 12 månaders justerad ålder. Vid varje telefonkontakt använde sjuksköterskan ett semi-strukturerat format för att fråga om spädbarnets hälsa, samhällsresurser som spädbarnet använder och potentiella stressfaktorer och källor till stöd för familjen. Hon frågade också om spädbarnets mediciner och matning. Om hon bedömde att barnet skulle gynnas av en förändring i medicinsk hantering, ytterligare bedömningar eller en subspecialitetsremiss, diskuterade hon den föreslagna förändringen med en av de två neonatologerna i studien. Om det fanns enighet, kommunicerades rekommendationen till familjen och spädbarnets primärvårdare. Sjuksköterskan samordnade också vården av spädbarnet genom att kommunicera med hemsköterskor, folkhälsovårdare, specialister på tidiga insatser, sjukgymnaster och pediatriska underspecialister.

Vårdcentralsbaserad uppföljning För spädbarn som skrevs ut hem på extra syrgas gjorde specialistsjuksköterskan ett hembesök 1 till 2 veckor efter utskrivningen. Under detta besök erhöll specialistsjuksköterskan interimistisk sjukdomshistoria, utförde fysisk bedömning inklusive pulsoximetri och kroppsvikt, gick igenom utskrivningsanvisningar angående medicindosering och användning av hållbar medicinsk utrustning och svarade på vårdgivarens frågor om spädbarnets vård. Om specialistsjuksköterskan var orolig för spädbarnets medicinska tillstånd gjorde hon ändringar i vårdplanen efter samråd med studiens neonatolog.

Alla spädbarn som tilldelats den centerbaserade vårdgruppen sågs på den regionala multidisciplinära spädbarnskliniken med hög risk vid Wake Forest University School of Medicine. Det första klinikbesöket inträffade ungefär en månad efter utskrivningen. Ett multidisciplinärt team bestående av socialsekreteraren, specialistsjuksköterskan och neonatologen fick detaljerad interimistisk medicinsk historia (matning, andningsstatus, medicinhistoria, sjukdomar och sjukvårdsanvändning) och utförde en fullständig fysisk undersökning. Familjens stressfaktorer och resurser diskuterades. Alla spädbarn var schemalagda för besök vid fyra, åtta och tolv månaders justerad ålder. Dessutom sågs spädbarn som använde extra syre med ett intervall på 1-2 månader tills alla följande kriterier uppfylldes: 1) deras tillväxthastighet var 15-30 gram/dag, 2) de använde inte längre extra syre eller andra mediciner, och 3) de använde inte längre en apnémonitor för hemmet. Vid varje klinikbesök sågs spädbarnet och föräldern eller vårdnadshavare individuellt av klinikens socialarbetare, specialistsjuksköterskan för detta projekt och en av de två neonatologer som konfererade i grupp och utvecklade en vårdplan. Denna plan kommunicerades till familjen av sjuksköterskan.

Kommunikation med primärvårdsgivare Inom 24 timmar efter randomisering ringde huvudutredaren spädbarnens primärvårdsgivare för att informera dem om studiens design och att föräldrarna har samtyckt till att delta i studien. När det gäller spädbarn som randomiserats till samhällsbaserad vård fick primärvårdsgivaren välja att fatta beslut om förändringar i sjukvården självständigt eller tillsammans med specialistsjuksköterskan. En kopia av ett protokoll för hantering av spädbarn med CLD, utvecklat av studieteamet, skickades till varje primärvårdsgivare. Efter varje klinikbesök (för den centerbaserade gruppen) fick primärvårdsgivaren ett brev som beskrev fynd, intryck och rekommendationer. Kontakter med primärvårdsläkare till spädbarn som randomiserades till samhällsbaserad vård förekom närhelst specialistsjuksköterskan ansåg att en förändring i vården var indicerad.

Resultat som bedömdes under det första året. Självadministrerade frågeformulär användes för att bedöma familjens psykosociala status, sjukvårdsanvändning och sjukvårdskostnader vid baslinjen, en, fyra, sju och elva månader. Varje gång familjen fyllde i studieenkäter och när hembesök gjordes fick familjerna tjugo dollar som kompensation. Vid elva månader gjorde en forskningsassistent ett hembesök och bedömde hemmet med hjälp av Caldwell HOME Inventory,27 och interaktionen mellan förälder och spädbarn med hjälp av en skala utvecklad av Holditch och Miles.28 Endast resultaten av återinläggningsfrekvensen under det första året kommer att presenteras i detta dokument.

Resultat utvärderade vid ett års justerad ålder Alla barn utvärderades vid ett års justerad ålder på en utvecklingsutvärderingsklinik som enbart ägnade sig åt utvecklingsbedömningar av spädbarn med hög risk. Det primära resultatet, Bayley Scales of Infant Development-Second Edition (BSID-2) Mental Developmental Index (MDI)I, och två sekundära utfall - BSID Pyschomotor Developmental Index (PDI) och Vineland Adaptive Behavioral Scales (VABS) utvärderades av barnpsykologer eller psykologstudenter under handledning av en barnpsykolog, som inte kände till barnets interventionsgrupp eller sjukdomshistoria. Efter att testningen avslutats informerades psykologen om barnets graviditetsålder vid födseln, så att BSID-poängen kunde korrigeras för graden av prematuritet. BSID MDI är ett allmänt använt och validerat utvecklingsutvärderingsverktyg för att mäta kognitiv utveckling under de första två levnadsåren. BSID PDI mäter fin- och grovmotorisk utveckling.29 Populationsmedelvärdet för båda poängen är 100 med en standardavvikelse på 15. Högre poäng på BSID MDI och PDI representerar bättre kognitiv respektive motorisk funktion.30 När BSID MDI/PDI-poängen var mindre än 50, extrapolerades poängen enligt tidigare beskrivning.31

Vineland Adaptive Behavior Scales är ett förälderrapporterat mått på barns adaptiva utveckling. Skalan bedömer fyra domäner av adaptiv utveckling: kommunikation, dagliga färdigheter, socialisering och motorik. Den övergripande Adaptive Behavior Composite (ABC) är ett standardpoäng baserat på barnets ålder, med högre poäng som representerar bättre adaptiv funktion. Populationsmedelvärdet för ABC är 100 och standardavvikelsen är 15,32

Antropometriska mätningar utfördes av en neonatolog, som var medveten om spädbarnens interventionsuppdrag, med hjälp av en pediatrisk våg för vikt, en längdtavla för längd och ett måttband för huvudomkrets. Tillväxtfördröjning definierades som vikt för längd mindre än 5:e percentilen vid ett års justerad ålder. Vid 1 års uppföljning granskade en forskarassistent varje barns klinikdiagram och noterade om något av följande hälsotillstånd eller mottagande av hälsovård: cerebral pares, blindhet, hörselnedsättning, krampanfall, syrebehov, behov av trakeostomislang och ventrikulo-peritoneal shunt.