Estudio de Efectividad de Enfermería Post-hospitalización (PHONE)

MÉTODOS Diseño del estudio Se diseñó un ensayo aleatorio de equivalencia para comparar el seguimiento basado en la comunidad con el seguimiento basado en un centro médico. El resultado primario se evaluó al año de edad ajustada.

Participantes del estudio Los bebés fueron reclutados en cinco unidades de cuidados intensivos neonatales en el noroeste de Carolina del Norte. Estos fueron los únicos sitios que brindaron cuidados intensivos neonatales en una región de veinte condados en el noroeste de Carolina del Norte. Los bebés nacieron entre marzo de 1996 y septiembre de 1999. Los bebés eran elegibles para el estudio si nacían antes de las 33 semanas de edad gestacional, requerían oxígeno suplementario a las 36 semanas de edad gestacional y eran dados de alta después de cuidados intensivos neonatales. Se excluyeron los recién nacidos que tenían anomalías congénitas mayores y/o tubos de traqueotomía. También se excluyeron las familias en las que la madre no hablaba inglés, porque la intervención dependía de la comunicación verbal con la enfermera especialista, y las familias que vivían a más de 150 millas de nuestra clínica porque estas familias generalmente son derivadas al centro neonatal regional más cercano a su hogar. .

Aleatorización Una lista de aleatorización fue preparada por un bioestadístico que no participó en la recopilación de datos ni en la atención clínica de los lactantes. Se prepararon listas de asignaciones aleatorias, que se guardaron en un sobre sellado en un cajón cerrado con llave, para cada uno de los cinco sitios en los que se reclutaron los participantes. Las asignaciones aleatorias se realizaron en bloques de dos y cuatro tamaños. Una vez que un participante del estudio llegaba a casa desde la unidad de cuidados intensivos neonatales, un asistente de investigación descubrió la siguiente asignación en la lista de aleatorización, que se guardaba en un sobre sellado en un cajón cerrado con llave.

Intervención Si la familia no tenía servicio telefónico en el momento del alta del bebé, se instaló un teléfono sin costo para la familia, dentro de una semana del alta del bebé del hospital. Los fondos de investigación se utilizaron para reembolsar a todas las familias el costo del servicio telefónico local durante la duración del estudio. Las familias asignadas a cualquiera de las intervenciones podían comunicarse con la enfermera especialista en una línea gratuita de larga distancia con correo de voz que grababa mensajes cuando el teléfono no estaba atendido.

El equipo de intervención estuvo formado por dos neonatólogos, una trabajadora social pediátrica y una enfermera especialista.

Seguimiento basado en la comunidad La enfermera especialista hizo contactos telefónicos con el cuidador principal de los bebés dos veces por semana en el primer mes después del alta, semanalmente en los meses dos a cuatro y mensualmente a partir de entonces hasta que el bebé cumplió 12 meses de edad ajustada. En cada contacto telefónico, la enfermera usó un formato semiestructurado para preguntar sobre la salud del bebé, los recursos de la comunidad utilizados por el bebé y los posibles factores de estrés y fuentes de apoyo para la familia. También preguntó sobre los medicamentos y la alimentación del bebé. Si consideraba que el bebé se beneficiaría de un cambio en el manejo médico, evaluaciones adicionales o una remisión a una subespecialidad, discutió el cambio propuesto con uno de los dos neonatólogos del estudio. Si había acuerdo, la recomendación se comunicaba a la familia y al proveedor de atención primaria del bebé. La enfermera especialista también coordinó la atención del bebé comunicándose con enfermeras de atención domiciliaria, enfermeras de salud pública, especialistas en intervención temprana, fisioterapeutas y subespecialistas en pediatría.

Seguimiento en el centro médico Para los bebés que fueron dados de alta con oxígeno suplementario, la enfermera especialista realizó una visita domiciliaria 1 o 2 semanas después del alta. Durante esta visita, la enfermera especialista obtuvo el historial médico provisional, realizó una evaluación física que incluía oximetría de pulso y peso corporal, revisó las instrucciones de alta con respecto a la dosis de medicamentos y el uso de equipo médico duradero y respondió las preguntas del cuidador sobre el cuidado del bebé. Si la enfermera especialista tenía inquietudes sobre la condición médica del bebé, hizo cambios en el plan de atención después de consultar con el neonatólogo del estudio.

Todos los bebés asignados al grupo de atención en el centro fueron atendidos en la clínica multidisciplinaria regional para bebés de alto riesgo en la Facultad de Medicina de la Universidad de Wake Forest. La primera visita a la clínica ocurrió aproximadamente un mes después de su alta. Un equipo multidisciplinario integrado por la trabajadora social, la enfermera especialista y el neonatólogo obtuvo la historia clínica intermedia detallada (alimentación, estado respiratorio, historial de medicación, enfermedades y utilización de los servicios de salud) y realizó un examen físico completo. Se discutieron los factores estresantes y los recursos familiares. Todos los bebés fueron programados para visitas a la edad ajustada de cuatro, ocho y doce meses. Además, los bebés que usaban oxígeno suplementario fueron vistos en un intervalo de 1 a 2 meses hasta que se cumplieron todos los criterios siguientes: 1) su tasa de crecimiento fue de 15 a 30 gramos/día, 2) ya no usaban oxígeno suplementario u otros medicamentos, y 3) ya no usaban un monitor de apnea en el hogar. En cada visita a la clínica, el trabajador social de la clínica, la enfermera especialista de este proyecto y uno de los dos neonatólogos examinaron individualmente al bebé y al padre o tutor, quienes consultaron en grupo y desarrollaron un plan de atención. Este plan fue comunicado a la familia por la enfermera especialista.

Comunicación con los proveedores de atención primaria Dentro de las 24 horas posteriores a la aleatorización, el investigador principal llamó a los proveedores de atención primaria de los bebés para informarles sobre el diseño del estudio y que los padres habían dado su consentimiento para participar en el estudio. En el caso de los lactantes asignados al azar a la atención comunitaria, el proveedor de atención primaria tenía la opción de tomar las decisiones sobre los cambios en la atención médica de forma independiente o junto con la enfermera especialista. Se envió por correo a cada proveedor de atención primaria una copia de un protocolo para el manejo de bebés con CLD, desarrollado por el equipo del estudio. Después de cada visita a la clínica (para el grupo basado en el centro), el proveedor de atención primaria recibió una carta que describía los hallazgos, las impresiones y las recomendaciones. Los contactos con los médicos de atención primaria de los lactantes asignados al azar a la atención basada en la comunidad ocurrieron cada vez que la enfermera especialista creía que se indicaba un cambio en la atención.

Resultados evaluados durante el primer año Se utilizaron cuestionarios autoadministrados para evaluar el estado psicosocial de la familia, la utilización de la atención médica y los gastos de atención médica al inicio, uno, cuatro, siete y once meses. Cada vez que la familia completó los cuestionarios del estudio y cuando se realizaron visitas domiciliarias, las familias recibieron veinte dólares como compensación. A los once meses, un asistente de investigación realizó una visita domiciliaria y evaluó el hogar utilizando el Caldwell HOME Inventory,27 y la interacción entre padres e hijos utilizando una escala desarrollada por Holditch y Miles.28 En este artículo solo se presentarán los resultados de las tasas de rehospitalización durante el primer año.

Resultados evaluados al año de edad ajustada Todos los niños fueron evaluados al año de edad ajustada en una Clínica de Evaluación del Desarrollo dedicada exclusivamente a evaluaciones del desarrollo de bebés de alto riesgo. Se evaluaron el resultado principal, el Índice de Desarrollo Mental (MDI) I de las Escalas de Desarrollo Infantil de Bayley (BSID-2), y dos resultados secundarios: el Índice de Desarrollo Psicomotor (PDI) de BSID y las Escalas de Comportamiento Adaptativo de Vineland (VABS) por psicólogos infantiles o estudiantes de posgrado en psicología supervisados ​​por un psicólogo infantil, que desconocían el grupo de intervención del niño o su historial médico. Después de completar la prueba, se informó al psicólogo de la edad gestacional del bebé al nacer, de modo que las puntuaciones BSID pudieran corregirse por el grado de prematuridad. El BSID MDI es una herramienta de evaluación del desarrollo ampliamente utilizada y validada para medir el desarrollo cognitivo en los dos primeros años de vida. El BSID PDI mide el desarrollo motor fino y grueso.29 La media poblacional para ambas puntuaciones es 100 con una desviación estándar de 15. Una puntuación más alta en BSID MDI y PDI representa un mejor funcionamiento cognitivo y motor respectivamente.30 Cuando la puntuación BSID MDI/PDI fue inferior a 50, la puntuación se extrapoló como se describió anteriormente.31

Las escalas de comportamiento adaptativo de Vineland son una medida informada por los padres del desarrollo adaptativo del niño. La escala evalúa cuatro dominios del desarrollo adaptativo: comunicación, habilidades de la vida diaria, socialización y habilidades motoras. El Compuesto de Comportamiento Adaptativo (ABC) general es una puntuación estándar basada en la edad del niño, donde las puntuaciones más altas representan un mejor funcionamiento adaptativo. La media poblacional para ABC es 100 y la desviación estándar es 15.32

Las mediciones antropométricas fueron realizadas por un neonatólogo, que conocía la asignación de la intervención de los bebés, utilizando una báscula pediátrica para el peso, una tabla de tallas para la talla y una cinta métrica para la circunferencia de la cabeza. El retraso en el crecimiento se definió como peso para la longitud inferior al percentil 5 al año de edad ajustada. Al año de seguimiento, un asistente de investigación revisó el expediente clínico de cada niño y anotó si alguna de las siguientes condiciones de salud o si recibía servicios de salud: parálisis cerebral, ceguera, discapacidad auditiva, trastorno convulsivo, requerimiento de oxígeno, necesidad de tubo de traqueostomía y derivación ventrículo-peritoneal.