Shiatsu adjuvantní terapie pro schizofrenii

ADJUVANTNÍ TERAPIE SHIATSU PRO SCHIZOFRENII Protokol pro otevřenou pilotní studii

1. Pozadí Schizofrenie je závažné chronické duševní onemocnění, které postihuje přibližně 1 % populace na celém světě. Zatímco dostupné farmakologické léčby za posledních padesát let značně pokročily, existují limity toho, co nabízejí některým pacientům, zejména pokud jde o zlepšení dysforie, spánku, nálady, avolice, sociálního fungování a anhedonie, které značně přispívají ke každodenní bídě. těchto pacientů.

Některá antipsychotická léčiva dále vyvolávají vedlejší účinky parkinsonismu, akatizie, orofaciální dyskineze, dystonie as nimi spojené bolesti svalů a ztuhlost. Léčbou používanou pro tyto vedlejší účinky jsou anticholinergní léky (např. trihexyfenidyl), benzodiazepiny a beta blokátory. Počet a rozmanitost takových léků naznačuje, co lékaři vědí, že je bohužel pravda: na tyto příznaky neexistují žádné kouzelné náboje. Tyto léky také nejsou nevinné, způsobují samy o sobě vedlejší účinky, přispívají k polyfarmacii a nesou finanční náklady.

Schizofrenie tedy zůstává vysilujícím onemocněním, jehož výsledky léčby jsou často dílčí a mohou mít nepříjemné vedlejší účinky. Je třeba zvážit nové přístupy k doplnění standardních modalit.

Shiatsu, neboli akupresura, je holistická forma medicíny pocházející z Japonska, ale nyní je široce praktikována po celém světě. Shiatsu zahrnuje aplikaci tlaku na "meridiány" těla, podobně jako akupunktura, ale bez jehel. Terapeut shiatsu nahlíží na celé tělo jako na propojené – ztuhlost v jedné části může odrážet problém v jiné nebo emoční disharmonii. V souladu s definicí zdraví WHO jako „stav úplné fyzické, duševní a sociální pohody a nikoli pouze nepřítomnost nemoci nebo vady“ má masáž shiatsu za cíl zlepšit celkovou pohodu svých příjemců manipulací s tělem. .

Teorie shiatsu je založena na tradiční čínské medicíně, která předpokládá, že meridiány životní síly (chi) probíhají tělem, a jejím cílem je optimalizovat zdraví pomocí manipulace těla do maximálního vyrovnání. Nemoc je podle tohoto přístupu nahromaděním poškození a stresu, které způsobuje napětí v těle v různých oblastech, což vede k poruchám zdraví. Ošetření má za cíl uvolnit napjaté svaly a šlachy a obnovit rovnováhu těla.

Shiatsu také zahrnuje diagnostický proces, který je navržen tak, aby lokalizoval zdroje problémů. Hlavními čtyřmi oblastmi tohoto procesu jsou vzhled pacienta, jeho/její hlas, specifické stížnosti a anamnéza pacienta a diagnostika dotykem. Dotek má odhalit oblasti přebytku nebo nedostatku energie v těle nebo vnitřních orgánech a autonomním nervovém systému. Léčba je individualizovaná dle nálezu tohoto vyšetření.

Cílem léčby je kromě uvolnění svalového a šlachového napětí a ochrany těchto struktur pomoci pacientovi získat povědomí o svém těle a psychice, aby se předešlo opakování potíží, identifikovat životní stresory (psychické i fyzické) a k posílení celkového energetického toku pacienta a jeho odolnosti vůči nemocem.

Dvě oblasti shiatsu jsou do-in a anma. Do-in jsou cvičení, která zahrnují protahování částí těla v kombinaci s dechovými cvičeními za účelem uvolnění napjatých kloubů a zlepšení celkového krevního oběhu. Anma shiatsu je známější masážní typ léčby. Neprovádí se však pro pohodlí nebo potěšení jako v západní masáži, ale spíše jako druh lékařského ošetření. Provádí se u plně oblečeného pacienta s přímým tlakem prsty lékaře. Tímto způsobem se provádí jak diagnostika, tak léčba, přičemž výsledky vyšetření řídí další kroky.

Jak lze vysvětlit účinky shiatsu z hlediska západní medicíny? Abychom na to odpověděli, vezmeme v úvahu výzkum provedený nejen pro shiatsu, ale také pro akupunkturu, která byla důkladněji prozkoumána. To je oprávněné ze dvou důvodů: za prvé, shiatsu a akupunktura sdílejí stejné chápání lidského fungování a nemoci, včetně základních pojmů chi a meridiánů, a podle toho uznávají stejné body podél těla pro působení tlaku (shiatsu) nebo jehly (akupunktura). Za druhé, ve studiích, které byly provedeny za účelem testování účinnosti alternativních léků, byly často kombinovány akupresura a akupunktura (např. Vachiramon & Wang, 2005; Melchart a kol., 2006).

2. Biologický základ pro shiatsu Lékařský výzkum se pokoušel pochopit, jak čínská medicína působí svými účinky. Bylo vyvinuto několik teorií, které mohou být relevantní pro schizofrenii.

1. Endorfiny: Nejznámějším účinkem akupunktury je uvolňování endorfinů, což jsou endogenní opioidní neuropeptidy (Hökfelt, 1991; Sjölund et al, 1977). Zdá se, že uvolňování endorfinů úzce souvisí s analgetickými účinky akupunktury. Endorfiny také podporují celkový pocit pohody a snižují napětí, což může mít blahodárné účinky při léčbě duševních chorob.
2. Cytokiny: Cytokiny zprostředkovávají zánětlivou odpověď. Podporují také uvolňování endorfinu hypofýzou (Van der Meer et al, 1996). Drzyzga et al (2006) zhodnotili možnou souvislost mezi cytokiny na jedné straně a neuropatologickými změnami, schizofrenií a mechanismy účinku antipsychotické medikace na straně druhé. Rostoucí množství důkazů naznačuje, že cytokininy zprostředkovávají neuropatologické změny u schizofrenie a antipsychotické účinky léků. Ve studiích na zvířatech (Liu a kol., 2004) a na lidech (Petti a kol., 2002) bylo prokázáno, že akupunktura ovlivňuje cytokinový systém. Cytokinový systém je teoreticky cestou, kterou by akupunktura mohla vyvolat terapeutické účinky na schizofrenii.
3. Glutamatergní mechanismy se staly důležitým faktorem v patogenezi a léčbě schizofrenie. V experimentech se zvířaty antagonisté receptoru kyseliny N-methyl-D-asparagové (NMDA) synergicky zvýšili antinociceptivní účinky elektroakupunktury (Zhang et al, 2002). Posouzení vztahu mezi glutamátergní aktivitou a akupunkturními účinky by mohlo poskytnout důležité informace o terapeutických mechanismech účinku.
4. Neuropeptid Y (NPY): Role NPY v CNS není dobře známa. Ocenění možné role NPY v patogenezi těžké duševní poruchy však v posledních letech vzrostlo. Hladiny NPY mRNA byly významně sníženy ve frontálním kortexu pacientů se schizofrenií i bipolární poruchou (Kuromitsu et al, 2001). Bylo také prokázáno, že NPY hraje roli při zprostředkování účinků antipsychotické medikace, a to jak ve studiích na zvířatech (Huang et al, 2006), tak ve studiích na lidech (Obuchowicz et al, 2004). Je zajímavé, že účinky NPY mohou být zprostředkovány glutamátergními mechanismy (Rosse & Deutsch, 2004). To je relevantní pro naši studii, protože bylo zjištěno, že hladiny NPY ve slinách se po léčbě akupunkturou zvyšují (Dawidson et al, 1998). Toto je tedy další možný mechanismus, jehož prostřednictvím může být akupunktura klinicky relevantní pro léčbu schizofrenie.

Již byly provedeny studie k posouzení účinnosti čínské medicíny při léčbě schizofrenie. V nedávném přehledu pěti studií v databázi Cochrane (Rathbone & Xia, 2005) akupunktura jako adjuvantní terapie poskytovaná s antipsychotickou medikací prokázala určité důkazy o lepších výsledcích na klinických hodnotících škálách a profilech vedlejších účinků, ačkoli celkově byly důkazy považovány za nedostatečné k dosažení jednoznačného závěru a byly doporučeny „komplexnější a lépe navržené studie“.

Druhý přehled (Moffet, 2006) klinických studií akupunktury pro různé zdravotní poruchy přinesl důležité zjištění, že příliš často není poskytnuto žádné smysluplné fyziologické zdůvodnění navrhované účinnosti léčby. Navržení zdůvodnění umožňuje výzkumníkovi navrhnout testovatelnou kauzální hypotézu, která může přispět k naší znalosti mechanismu účinku této techniky.

V této studii se zaměříme na hodnocení glutamátergního systému pomocí neurofyziologického (prepulzní inhibice) testování pomocí prepulsní inhibice (PPI). V tomto paradigmatu je subjektu předložen sluchový podnět neboli „předpulz“, který by za normálních okolností nezpůsobil, že subjekt mrkne. Po tomto počátečním prepulzu o desetinu sekundy přichází druhý, hlasitější podnět, puls, který by způsobil mrkání, kdyby mu nepředcházel prepulz. Předpulzní inhibice, míra senzorického hradlování nebo filtrování, je určena snížením odezvy mrknutí na puls následující po prepulzu ve srovnání s odezvou mrknutí bez přípravného prepulzu. Prepulzní inhibice úlekové reakce, která byla spolehlivě prokázána jak u lidí, tak u zvířat (rev. in Braff et al., 2001; Swerdlow et al., 2001), je automatickým procesem prevence.

U pacientů se schizofrenií byla opakovaně prokázána snížená inhibice úlekového reflexu u PPI (rev. v Geyer et al., 2001). Má se za to, že tato ztráta normálního PPI je měřítkem nedostatečného senzomotorického hradlování (Braff a Geyer, 1990), které je základem zahlcení smyslů a kognitivní fragmentace u těchto pacientů (McGhie a Chapman, 1961). Některé studie navíc uvádějí, že deficity PPI mohou korelovat se závažností symptomů nebo kognitivní a funkční poruchou u schizofrenie a mohou částečně nebo úplně vymizet při léčbě antipsychotiky (rev. in Braff et al., 2001).

Jeden z navrhovaných modelů PPI předpokládá zapojení glutamátergní, především N-methyl-D-aspartátovým receptorem (NMDAR) zprostředkované neurotransmise. Glutamát je klíčový inhibiční neurotransmiter. Glutamatergní neurotransmise může korelovat s účinností senzorického hradlování (Swerdlow a Geyer, 1999). Glutamatergní synapse se podílejí na regulaci PPI u hlodavců (Swerdlow et al., 2001).

Ve světle možného spojení mezi PPI a glutamátergním systémem jsme se rozhodli podávat PPI subjektům před a po léčbě shiatsu, abychom vyhodnotili, zda nějaký zlepšující účinek shiatsu, který, jak bylo uvedeno, může zahrnovat glutamátergní mechanismy, může korelovat se změnami v PPI.

Budeme také hodnotit neurokognitivní funkce pomocí baterie testů vyvinutých speciálně pro použití při hodnocení pacientů se schizofrenií.

3. Cíle studie: Na základě zdůvodnění, které jsme navrhli pro použití shiatsu při léčbě schizofrenie, a na základě studií, které již byly provedeny, navrhujeme pilotní studii, která by prověřila účinnost shiatsu jako adjuvantní terapie antipsychotik v léčba pacientů se schizofrenií.

Cílů této studie je několik:

1. Zlepšit symptomy pacientů 2. Zmírnit neuromuskulární vedlejší účinky způsobené standardní antipsychotickou léčbou 3. Poskytnout pacientům nástroje, jak se vypořádat se stresem jejich nemoci 4. Poskytnout základ pro další zkoumání účinků shiatsu 4. Metodika Navrhujeme otevřenou pilotní studii, do které bude zařazeno celkem 20 pacientů. Tito pacienti budou vybráni z lůžkových psychiatrických oddělení v Herzogově nemocnici. Budou je přijímat ošetřující lékaři v těchto zařízeních. Všichni pacienti by byli plně informováni o experimentální léčbě, cílech a možných výsledcích. Informovaný souhlas bude muset poskytnout buď účastník, nebo případně soudem ustanovený opatrovník. Účastníci samozřejmě mohou svou účast z jakéhokoli důvodu kdykoli přerušit.

4.1 Kritéria zahrnutí:

1. DSM-IV-R diagnostika schizofrenie nebo schizoafektivní poruchy
2. Věk 18 a více let
3. Klinický stav je stabilní, což se projeví alespoň jedním měsícem medikamentózní léčby beze změny antipsychotického léku nebo dávkování.
4. Schopnost spolupracovat na 40minutových sezeních 4.2 Kritéria vyloučení:

1. Aktivní zlomenina nebo jiný ortopedický problém
2. Stav kůže, který způsobuje, že léčba je nebezpečná nebo bolestivá
3. Aktivní infekce kůže nebo měkkých tkání, jako je celulitida
4. Jakékoli akutní onemocnění nebo jiný zdravotní stav (např. malignita pevné tkáně), pro kterou může být shiatsu kontraindikováno.

4.3 Návrh studie Po zařazení do studie všichni účastníci dostanou léčbu shiatsu, která se skládá ze dvou individuálních týdenních 40minutových léčebných sezení shiatsu po dobu čtyř týdnů. Poskytovatelé shiatsu jsou všichni vyškoleni a certifikováni školou Tsabar College, vzdělávacím institutem alternativní medicíny, a všichni mají minimálně dvouletou praxi po školení v shiatsu. Každý pacient bude po celou dobu své léčby dostávat všechny léčby od stejného poskytovatele. Poskytovatel a pacient budou stejného pohlaví. Pacient je při shiatsu oblečen do košile a celorozepínacích kalhot nebo sukně. Léčba nebude zahrnovat kontakt s citlivými oblastmi těla, jako je hrudník (při práci se ženami), oblast pánve nebo vnitřní strany stehen nebo jakákoli jiná oblast těla, se kterou se pacient necítí dobře.

V průběhu léčby bude dle potřeby poskytována standardní farmakoterapie. Lék a dávkování se nezmění. V případě potřeby budou podle potřeby podávány benzodiazepiny.

4.4 Záchranné strategie a stažení z výzkumu V případě exacerbace, definované jako zvýšení o 2 body na BPRS (nebo o 4 až 6 u jednotlivých položek uvedených výše), nebo o jeden bod na CGI, může pacient dostat klothiapin v dávka až 80 mg/den po dobu ne delší než 3 dny během 14denního období.

V případě relapsu, definovaného jako zvýšení o 3 body na BPRS (nebo z 5 na 7 při somatických obavách, koncepční dezorganizaci, nepřátelství, podezřívavosti, halucinačním chování nebo neobvyklém myšlenkovém obsahu) nebo o 2 body na CGI, pacient budou vyřazeni ze studie a nasazena vhodná léčba. Dále, pokud se stav pacienta klinicky zhorší způsobem, který může souviset s léčbou (např. paranoidní fantazie zaměřené na terapeuta shiatsu), výzkumný protokol pro tohoto jedince bude ukončen.

Významné naléhavé zdravotní problémy také povedou k stažení pacienta z výzkumu.

4.5 Výstupní opatření

Budou zahrnuta tato hodnocení:

1. Léky

   A. Užívání SOS benzodiazepinů: množství a frekvence

2. Klinické hodnotící stupnice

   1. PANSS
   2. CGI
   3. NOSIE
   4. Hamiltonovy škály pro depresi a úzkost

2. Stupnice vedlejších účinků:

1. Stupnice Simpson Angus
2. Měřítko AIMS

3. UKU stupnice 3. Neurofyziologické testování: Prepulzní inhibice (PPI). To se provádí následovně: Složka mrknutí akustického úlekového reflexu se měří pomocí elektromyografie m. obicularis oculi. Dvě elektrody (6 mm) Ag/AgCl elektrody naplněné elektrodovým gelem (parker laboratories inc.) budou umístěny pod pravým okem pacienta a napravo od něj, nad musculus obicularis oculi. Elektrody budou umístěny tak, aby se minimalizoval potenciální artefakt elektrookulogramu. Konkrétně, 1 elektroda bude umístěna přibližně 1 cm laterálně a 0,5 cm pod laterálním očním koutkem a druhá elektroda bude umístěna přibližně 1,5 cm pod a mírně mediálně od první elektrody, v souladu s umístěním vláken obicularis oculi. Zemnící elektroda bude umístěna za pravé ucho nad mastoidem. Všechny odpory budou menší než 10 kOhm. Elektrody budou připevněny ke kůži co nejblíže k sobě pomocí lepicích objímek. Všechny akustické podněty budou dodávány binaurálně prostřednictvím sluchátek (Maico, TDH-39-P). Poté, co budou informováni o postupu, budou subjekty pohodlně usazeny v měkce osvětleném prostoru. Prepulzní a úlekové podněty jsou výbuchy bílého šumu s pevnými interstimulačními intervaly 30, 60 a 120 ms pro měření PPI nebo 15 ms a 4500 ms pro měření PPF. Úleková relace začne 5minutovou aklimatizační periodou 70 dB bílého šumu, která bude pokračovat po celou dobu relace, po níž bude následovat šest zkušebních bloků. Blok 1 sestával ze šesti pokusů se samotným pulzem. Každý blok 2 a 3 sestával z 32 studií, obsahujících 8 samotných pulzních studií a 24 předpulzních pulzních studií prezentovaných v pseudonáhodném pořadí. Blok 4 sestával ze šesti pokusů se samotným pulzem. Blok 5 sestával ze šesti studií se samotným pulzem a 12 předpulzně-pulzních studií a blok 6 sestával ze šesti studií se samotným pulzem. První, čtvrtý a šestý blok bude měřit habituaci i úlekovou odezvu, druhý a třetí blok budou měřit úlekovou odezvu a PPI a pátý blok bude měřit PPF. Impulsem samotným je 40 ms prezentace 115dB bílého šumu, prepulzní stimul je 20 ms (kromě 15 ms intervalového stimulu, který trvá 5 ms) prezentace 86 dB šumu, oba přes 70 dB kontinuálního šumu na pozadí. Akustické stimuly se skládají ze samotného pulzu, prepulzu a pulzu nebo bez pokusů o stimulaci a jsou prezentovány v pevně stanoveném pseudonáhodném pořadí. Elektromyografická aktivita zaznamenaná elektrodami bude směrována přes přizpůsobený elektromyografický zesilovač do počítačového monitorovacího systému úlekové odezvy pro digitalizaci a analýzu (SR-LAB; San Diego Instruments Inc, San Diego, Kalifornie). Systém zaznamená 1000 jednoms odečtů počínaje začátkem úlekového stimulu. Akustické úlekové a prepulzní podněty budou prezentovány binaurálně prostřednictvím sluchátek.

   4. Neurokognitivní testování: Toto bude prováděno pomocí konsensuální kognitivní baterie NIMH pro klinické studie pro měření a léčbu kognitivních baterií NIMH pro zlepšení kognitivních funkcí při schizofrenii (MATRICS). Tato nedávno vyvinutá baterie se doporučuje pro použití v klinických studiích domnělých činidel zlepšujících kognici u schizofrenie. Baterie MATRICS, včetně hebrejských překladů příslušných testů, se v současnosti používá v Izraelské multicentrické studii D-Serine (IMSER) ​​sponzorované Stanley Foundation (Dr. Heresco-Levy - Co-Principal Investigator) a bude realizován vyškoleným psychologem, který se v současné době účastní tohoto projektu.

   5. Hypotéza: Adjuvantní terapie Shiatsu zlepší psychiatrické a motorické symptomy u pacientů po čtyřech týdnech terapie.

   6.1 Potenciální výhody: Ošetření shiatsu je příjemným zážitkem zahrnujícím ruční tlak na různé body těla. Samotný výzkum navíc povede k více času strávenému personálem s pacienty, což je ku prospěchu pacienta. Kromě toho očekáváme, že shiatsu bude přínosem, spolu se standardní farmakologickou léčbou, která bude pokračovat, při zlepšování pacientovy pohody a snižování vedlejších účinků léků.

   6.2 Potenciální nežádoucí účinky: Není známo, že by shiatsu pro pacienty představovalo nějaká významná rizika. Vzácně může způsobit bolestivost, svalové křeče nebo místní bolest. Pacienti budou o této možnosti informováni a instruováni, aby informovali terapeuta shiatsu, pokud se během léčby objeví nepohodlí. Psychické strádání může vyvolat lidský kontakt a doteky, ke kterým dochází během léčby. Pacienti budou informováni i o této možnosti. Pacienti, kteří si z jakéhokoli důvodu přejí přerušit výzkum, budou samozřejmě ze studie vyřazeni.

   6.3 Význam studie: Léčba schizofrenie by mohla těžit z nových modalit, které by doplnily stávající přístupy. Dosud žádná studie systematicky nehodnotila použití shiatsu při léčbě schizofrenie a pouze jedna studie hodnotila shiatsu u této populace na myospasmus vyvolaný léky. Vzhledem k chronické povaze této nemoci a vážnému zhoršení kvality života by se měly hledat všechny prostředky pro boj s utrpením, které je této nemoci vlastní. Shiatsu může být nákladově efektivní, příjemná a dobře tolerovaná léčba některých symptomů schizofrenie. Tato studie může připravit cestu pro podobné studie u jiných psychiatrických pacientů.

   7. Literatura Braff DL, Geyer MA. (1990). Senzomotorické vrátkování a schizofrenie: studie na lidech a zvířatech. Archiv všeobecné psychiatrie 47, 181-188.

   Braff DL, Geyer MA, Swerdlow NR. (2001). Lidské studie prepulzní inhibice úleku: normální subjekty, skupiny pacientů a farmakologické studie. Psychofarmakologie 156, 234-258.

   Dawidson I, Angmar-Månsson B, Blom M, Theodorsson E, Lundeberg T. Vliv senzorické stimulace akupunktury na uvolňování neuropeptidů ve slinách zdravých jedinců. Life Sciences 1998, 63: 659-674 Drzyzga L, Obuchowicz E, Marcinowska A, Herman ZS. Cytokiny u schizofrenie a účinky antipsychotik. Brain Behav Immun. 2006 Geyer MA, Krebs-Thomson K, Braff DL, Swerdlow NR. (2001). Farmakologické studie modelů prepulzní inhibice deficitů senzorimotorického hradlování u schizofrenie: přehled desetiletí. Psychofarmakologie 156, 117-154.

   Hökfelt T. Neuropeptidy v perspektivě: posledních deset let. Neuron 1991; 7: 867±879.

   Huang XF, Deng C, Zavitsanou K. Hladiny exprese mRNA neuropeptidu Y po chronickém podávání olanzapinu, klozapinu a haloperidolu u potkanů. Neuropeptidy. červen 2006;40(3):213-9.

   Liu XY, Zhou HF, Pan YL, Liang XB, Niu DB, Xue B, Li FQ, He QH, Wang XH, Wang XM. Elektroakupunkturní stimulace chrání dopaminergní neurony před poškozením zprostředkovaným zánětem u potkanů ​​s transkovaným mediálním svazkem předního mozku. Exp Neurol. 2004;189(1):189-96.

   McGhie A, Chapman J. (1961). Poruchy pozornosti a vnímání u rané schizofrenie. British Journal of Medical Psychology 34, 102-116.

   Melchart D, Ihbe-Heffinger A, Leps B, von Schilling C, Linde K. Akupunktura a akupresura pro prevenci nevolnosti vyvolané chemoterapií – randomizovaná křížová pilotní studie. Podpora péče o rakovinu. Srpen 2006;14(8):878-82.

   Mofet HH. Jak může akupunktura fungovat? Systematický přehled fyziologických důvodů z klinických studií. BMC doplňková a alternativní medicína 2006; 6: 25-32.

   Obuchowicz E, Krysiak R, Heřman ZŠ. Zprostředkovává neuropeptid Y (NPY) účinky psychofarmak? Neurosci Biobehav Rev. 2004 Oct;28(6):595-610.

   Petti FB, Liguori A, Ippoliti F. J Tradit Chin Med. Studie cytokinů IL-2, IL-6, IL-10 u pacientů s chronickou alergickou rýmou léčených akupunkturou. 2002;22(2):104-11.

   Rathbone J, Xia J. Akupunktura pro schizofrenii. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4):CD005475.

   Rosse RB, Deutsch SI. "Připojení" glutamátergních mozkových mechanismů zapojených do řízení mozkové neuronální excitability a psychózy s mozkovými mechanismy zapojenými do regulace chuti k jídlu: nová hypotéza o původu psychózy. Med hypotézy. 2004;62(3):406-12.

   Sjölund B., Terenius L., Erickson M. Zvýšené hladiny endorfinů v mozkomíšním moku po elektroakupunktuře. Acta Physiol Scand 1977; 100: 382 ± 384.

   Swerdlow NR, Geyer MA. (1999). Neurofyziologie a neurofarmakologie modifikace úleku s krátkým svodovým intervalem. V: Dawson ME, Schell AM (Eds.), Úděsná modifikace: Důsledky pro neurovědu, kognitivní vědu a klinickou vědu (str. 114-133), New York: Cambridge University Press.

   Swerdlow NR, Geyer MA, Braff DL. (2001). Nervové obvody prepulzní inhibice úleku u potkanů: současné poznatky a budoucí výzvy. Psychofarmakologie 156, 1940-215.

   Vachiramon A, Wang WC. Akupunkturní a akupresurní techniky pro snížení ortodontické postadjustační bolesti. J Contemp Dent Pract. 2005; 6(1):163-7.

   Van der Meer M. J., Hermans A. R., Pesman G. J., Sweep C. G. Vliv cytokinů na uvolňování beta endorfinu hypofýzy a adrenálního kortikosteronu in vitro. Cytokine 1996; 8: 238 ± 247.

   Zhang YQ, Ji GC, Wu GC, Zhao ZQ. Antagonisté excitačních aminokyselinových receptorů a elektroakupunktura synergicky inhibují karagenanem indukovanou behaviorální hyperalgezii a expresi spinálních fos u potkanů. Bolest. 2002;99(3):525-35.