Shiatsu terapia adiuvante per la schizofrenia

SHIATSU TERAPIA ADIUVANTE PER LA SCHIZOFRENIA Protocollo per uno studio pilota aperto

1. Contesto La schizofrenia è una grave malattia mentale cronica che colpisce circa l'1% della popolazione mondiale. Mentre i trattamenti farmacologici disponibili sono notevolmente avanzati negli ultimi cinquant'anni, ci sono limiti a ciò che offrono ad alcuni pazienti, soprattutto in termini di miglioramento della disforia, del sonno, dell'umore, dell'avolizione, del funzionamento sociale e dell'anedonia, che contribuiscono notevolmente alla miseria quotidiana di questi pazienti.

Inoltre, alcuni dei farmaci antipsicotici inducono effetti collaterali di parkinsonismo, acatisia, discinesie orofacciali, distonie e dolore muscolare e rigidità associati. I trattamenti utilizzati per questi effetti collaterali sono farmaci anticolinergici (ad es. trihexyphenidyl), benzodiazepine e beta-bloccanti. Il numero e la varietà di tali farmaci suggerisce ciò che i medici sanno essere purtroppo vero: non ci sono proiettili magici per questi sintomi. Anche questi farmaci non sono innocenti, causano di per sé effetti collaterali, contribuiscono alla polifarmacia e comportano un costo finanziario.

La schizofrenia, quindi, rimane una malattia debilitante i cui risultati terapeutici sono spesso parziali e possono produrre spiacevoli effetti collaterali. Dovrebbero essere presi in considerazione nuovi approcci per integrare le modalità standard.

Lo shiatsu, o digitopressione, è una forma olistica di medicina originaria del Giappone ma ora ampiamente praticata in tutto il mondo. Lo shiatsu comporta l'applicazione di pressione ai "meridiani" del corpo, proprio come l'agopuntura ma senza gli aghi. Il terapista shiatsu vede l'intero corpo come interconnesso: la rigidità in una parte può riflettere un problema in un'altra o una disarmonia emotiva. In accordo con la definizione di salute dell'OMS come "uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non semplicemente l'assenza di malattia o infermità", il massaggio shiatsu mira a migliorare il benessere generale dei suoi destinatari manipolando il corpo .

La teoria dello shiatsu si basa sulla medicina tradizionale cinese, che postula i meridiani della forza vitale (chi) che attraversano il corpo e mira a ottimizzare la salute manipolando il corpo in un allineamento massimo. La malattia, secondo questo approccio, è un accumulo di danni e stress che fa irrigidire il corpo in varie aree, portando a disturbi della salute. Il trattamento ha lo scopo di sciogliere muscoli e tendini tesi e ripristinare l'equilibrio del corpo.

Lo shiatsu prevede anche un processo diagnostico progettato per individuare le fonti dei problemi. Le quattro aree principali di questo processo sono l'aspetto del paziente, la sua voce, i disturbi specifici e l'anamnesi del paziente e la diagnosi tattile. Il tocco ha lo scopo di rivelare aree di eccesso o mancanza di energia nel corpo o negli organi interni e nel sistema nervoso autonomo. Il trattamento è individualizzato in base ai risultati di questo esame.

Gli obiettivi del trattamento, oltre a sciogliere le tensioni muscolari e tendinee e proteggere queste strutture, sono aiutare il paziente ad acquisire una consapevolezza del proprio corpo e della propria psiche al fine di evitare il ripetersi dei problemi, identificare i fattori di stress della vita (mentale e fisica) e per rafforzare il flusso energetico complessivo del paziente e la resilienza alla malattia.

I due campi dello shiatsu sono il do-in e l'anma. I do-in sono gli esercizi che prevedono lo stiramento di parti del corpo in combinazione con esercizi di respirazione al fine di sciogliere le articolazioni tese e migliorare la circolazione generale. Anma shiatsu è il trattamento di tipo massaggio più familiare. Tuttavia, non viene eseguito per conforto o piacere, come nel massaggio occidentale, ma piuttosto come un tipo di trattamento medico. Viene eseguito con un paziente completamente vestito, con pressione diretta applicata con le dita del praticante. Sia la diagnosi che il trattamento vengono eseguiti in questo modo, con i risultati dell'esame che guidano ulteriori azioni.

Come si spiegano gli effetti dello shiatsu in termini di medicina occidentale? Per rispondere a questa domanda prenderemo in considerazione la ricerca fatta non solo per lo shiatsu ma anche per l'agopuntura, che è stata esaminata in modo più approfondito. Ciò è giustificato per due ragioni: prima di tutto, lo shiatsu e l'agopuntura condividono la stessa comprensione del funzionamento umano e della malattia, inclusi i concetti fondamentali di chi e meridiani, e di conseguenza riconoscono gli stessi punti lungo il corpo per applicare la pressione (shiatsu) o aghi (agopuntura). In secondo luogo, negli studi condotti per testare l'efficacia di rimedi alternativi, la digitopressione e l'agopuntura sono state spesso combinate (ad es. Vachiramon & Wang, 2005; Melchart et al., 2006).

2. Basi biologiche dello shiatsu La ricerca medica ha cercato di capire come la medicina cinese agisce sui suoi effetti. Sono state sviluppate diverse teorie che possono essere rilevanti per la schizofrenia.

1. Endorfine: l'effetto più consolidato dell'agopuntura è il rilascio di endorfine, che sono neuropeptidi oppioidi endogeni (Hökfelt, 1991; Sjölund et al, 1977). Il rilascio di endorfine sembra essere strettamente correlato agli effetti analgesici dell'agopuntura. Le endorfine promuovono anche una sensazione generale di benessere e la riduzione della tensione che possono avere effetti salutari nel trattamento delle malattie mentali.
2. Citochine: Le citochine mediano la risposta infiammatoria. Promuovono anche il rilascio di endorfine da parte dell'ipofisi (Van der Meer et al, 1996). Drzyzga et al (2006) hanno esaminato la possibile connessione tra citochine da un lato e cambiamenti neuropatologici, schizofrenia e meccanismi di azione dei farmaci antipsicotici dall'altro. Un numero crescente di prove suggerisce che le citochinine mediano i cambiamenti neuropatologici nella schizofrenia e gli effetti antipsicotici dei farmaci. È stato dimostrato che l'agopuntura influenza il sistema delle citochine negli studi sugli animali (Liu et al, 2004) e sull'uomo (Petti et al, 2002). Il sistema delle citochine è teoricamente un percorso attraverso il quale l'agopuntura potrebbe produrre effetti terapeutici sulla schizofrenia.
3. I meccanismi glutamatergici hanno acquisito importanza come fattore importante nella patogenesi e nel trattamento della schizofrenia. In esperimenti con animali, gli antagonisti del recettore dell'acido N-metil-D-aspartico (NMDA) hanno potenziato sinergicamente gli effetti anti-nocicettivi dell'elettroagopuntura (Zhang et al, 2002). La valutazione della relazione tra l'attività glutammatergica e gli effetti dell'agopuntura potrebbe fornire importanti informazioni sui meccanismi d'azione terapeutici.
4. Neuropeptide Y (NPY): il ruolo di NPY nel sistema nervoso centrale non è ben compreso. Tuttavia, negli ultimi anni è aumentato l'apprezzamento per il possibile ruolo dell'NPY nella patogenesi del disturbo mentale grave. I livelli di mRNA di NPY erano significativamente ridotti nella corteccia frontale dei pazienti con schizofrenia e disturbo bipolare (Kuromitsu et al, 2001). È stato anche dimostrato che NPY svolge un ruolo nella mediazione degli effetti dei farmaci antipsicotici, sia negli studi sugli animali (Huang et al, 2006) che sull'uomo (Obuchowicz et al, 2004). È interessante notare che gli effetti dell'NPY possono essere mediati dai meccanismi glutamatergici (Rosse & Deutsch, 2004). Questo è rilevante per il nostro studio perché è stato riscontrato che i livelli di NPY nella saliva aumentano dopo il trattamento di agopuntura (Dawidson et al, 1998). Questo, quindi, è un altro possibile meccanismo attraverso il quale l'agopuntura può essere clinicamente rilevante per il trattamento della schizofrenia.

Sono già stati condotti studi per valutare l'efficacia della medicina cinese nel trattamento della schizofrenia. In una recente revisione di cinque studi nel database Cochrane (Rathbone & Xia, 2005), l'agopuntura come terapia adiuvante fornita con farmaci antipsicotici ha mostrato alcune prove di risultati migliori nelle scale di valutazione clinica e nei profili degli effetti collaterali, sebbene nel complesso l'evidenza sia stata ritenuta insufficienti per raggiungere una conclusione definitiva e sono stati raccomandati "studi più completi e meglio progettati".

Una seconda revisione (Moffet, 2006) degli studi clinici sull'agopuntura per vari disturbi medici ha fatto l'importante osservazione che troppo spesso non viene fornito alcun razionale fisiologico significativo per l'efficacia proposta del trattamento. Proporre una motivazione consente al ricercatore di suggerire un'ipotesi causale verificabile che può contribuire alla nostra conoscenza del meccanismo d'azione della tecnica.

Nel presente studio ci concentreremo sulle valutazioni del sistema glutammatergico mediante test neurofisiologici (inibizione del prepulse) utilizzando l'inibizione del prepulse (PPI). In questo paradigma, al soggetto viene presentato uno stimolo uditivo, o "pre-impulso", che normalmente non farebbe battere le palpebre. Dopo questo preimpulso iniziale di un decimo di secondo arriva un secondo stimolo più forte, il polso, che causerebbe l'ammiccamento se non fosse preceduto dal preimpulso. L'inibizione del pre-impulso, una misura del gating o del filtraggio sensoriale, è determinata dalla riduzione della risposta dell'ammiccamento a un impulso che segue un pre-impulso rispetto alla risposta dell'ammiccamento senza il pre-impulso preparatorio. L'inibizione del prepulse della risposta di trasalimento, che è stata dimostrata in modo affidabile sia nell'uomo che negli animali (rev. in Braff et al., 2001; Swerdlow et al., 2001), è un processo preattentivo automatico.

Ai pazienti schizofrenici è stata ripetutamente mostrata una ridotta inibizione del riflesso di trasalimento nel PPI (rev. in Geyer et al., 2001). Si pensa che questa perdita del normale PPI sia una misura del deficit sensomotorio del gating (Braff e Geyer, 1990) che è alla base dell'inondazione sensoriale e della frammentazione cognitiva in questi pazienti (McGhie e Chapman, 1961). Inoltre, alcuni studi riportano che i deficit di PPI possono essere correlati alla gravità dei sintomi o al deterioramento cognitivo e funzionale nella schizofrenia e possono risolversi parzialmente o completamente con il trattamento con farmaci antipsicotici (rev. in Braff et al., 2001).

Uno dei modelli proposti di PPI ipotizza il coinvolgimento della neurotrasmissione glutamatergica, principalmente mediata dal recettore N-metil-D-aspartato (NMDAR). Il glutammato è un neurotrasmettitore inibitorio chiave. La neurotrasmissione glutammatergica può essere correlata all'efficienza del gating sensoriale (Swerdlow e Geyer, 1999). Le sinapsi glutamatergiche sono state implicate nella regolazione del PPI nei roditori (Swerdlow et al., 2001).

Alla luce della possibile connessione tra PPI e sistema glutammatergico, abbiamo deciso di somministrare PPI ai soggetti prima e dopo il trattamento shiatsu al fine di valutare se un eventuale effetto migliorativo dello shiatsu, che come notato può coinvolgere i meccanismi glutammatergici, possa correlarsi con i cambiamenti nel PPI.

Valuteremo anche la funzione neurocognitiva utilizzando una batteria di test sviluppati specificamente per l'uso nella valutazione dei pazienti con schizofrenia.

3. Obiettivi dello studio: sulla base delle motivazioni che abbiamo suggerito per l'utilizzo dello shiatsu nel trattamento della schizofrenia e sulla base degli studi che sono già stati eseguiti, proponiamo uno studio pilota per esaminare l'efficacia dello shiatsu come terapia adiuvante per gli antipsicotici nel trattamento dei pazienti affetti da schizofrenia.

Gli obiettivi di questo studio sono diversi:

1. Migliorare i sintomi dei pazienti 2. Migliorare gli effetti collaterali neuromuscolari prodotti dal trattamento antipsicotico standard 3. Fornire ai pazienti gli strumenti per affrontare lo stress della loro malattia 4. Fornire una base per ulteriori indagini sugli effetti della shiatsu 4. Metodologia Proponiamo uno studio pilota aperto in cui saranno arruolati un totale di 20 pazienti. Questi pazienti proverranno dai reparti psichiatrici ospedalieri dell'ospedale Herzog. Saranno reclutati dai medici curanti di queste strutture. Tutti i pazienti sarebbero pienamente informati dei trattamenti sperimentali, degli obiettivi e dei possibili risultati. Il partecipante o, se del caso, il tutore nominato dal tribunale, sarà tenuto a fornire il consenso informato. I partecipanti saranno ovviamente liberi di interrompere la loro partecipazione per qualsiasi motivo in qualsiasi momento.

4.1 Criteri di inclusione:

1. Diagnosi DSM-IV-R di schizofrenia o disturbo schizoaffettivo
2. Dai 18 anni in su
3. Stato clinico stabile, come evidenziato da almeno un mese di trattamento farmacologico senza modifica del farmaco antipsicotico o del dosaggio.
4. Capacità di collaborare con sessioni di 40 minuti 4.2 Criteri di esclusione:

1. Frattura attiva o altro problema ortopedico
2. Condizione della pelle che rende il trattamento non sicuro o doloroso
3. Infezione attiva della pelle o dei tessuti molli, come la cellulite
4. Qualsiasi malattia acuta o altra condizione medica (ad es. tumori maligni dei tessuti solidi) per i quali lo shiatsu può essere controindicato.

4.3 Disegno dello studio Al momento dell'inclusione nella sperimentazione, tutti i partecipanti riceveranno un trattamento shiatsu, consistente in due sessioni settimanali individuali di trattamento shiatsu di 40 minuti per quattro settimane. I fornitori di shiatsu sono tutti formati e certificati dallo Tsabar College, un istituto di formazione di medicina alternativa, e tutti hanno almeno due anni di esperienza post-formazione nello shiatsu. Ogni paziente riceverà tutti i trattamenti dallo stesso fornitore per la durata del suo trattamento. Il fornitore e il paziente saranno dello stesso sesso. Il paziente è vestito con una camicia e pantaloni lunghi o una gonna durante lo shiatsu. Il trattamento non includerà il contatto con regioni sensibili del corpo, come il torace (nel lavoro con donne), regioni pelviche o interne della coscia o qualsiasi altra regione del corpo con cui il paziente non si sente a suo agio.

La farmacoterapia standard verrà fornita secondo necessità durante il periodo di trattamento. I farmaci e il dosaggio non verranno modificati. Se necessario, le benzodiazepine saranno somministrate come richiesto.

4.4 Strategie di salvataggio e ritiro dalla ricerca In caso di riacutizzazione, definita come aumento di 2 punti sul BPRS (o da 4 a 6 sui singoli item sopra elencati), o di un punto sul CGI, il paziente può ricevere clothiapine a una dose fino a 80 mg/die per non più di 3 giorni in un periodo di 14 giorni.

In caso di ricaduta, definita come un aumento di 3 punti sul BPRS (o da 5 a 7 su preoccupazione somatica, disorganizzazione concettuale, ostilità, sospettosità, comportamento allucinatorio o contenuto di pensiero insolito), o di 2 punti sul CGI, il paziente sarà ritirato dallo studio e verrà istituito un trattamento appropriato. Inoltre, se il paziente peggiora clinicamente in un modo che può essere correlato al trattamento (ad es. fantasie paranoiche rivolte al terapista shiatsu), il protocollo di ricerca per quell'individuo verrà interrotto.

Problemi medici emergenti significativi porteranno anche al ritiro del paziente dalla ricerca.

4.5 Misure di risultato

Saranno incluse le seguenti valutazioni:

1. Farmaco

   un. Uso di benzodiazepine SOS: quantità e frequenza

2. Scale di valutazione clinica

   1. PANSS
   2. computer grafica
   3. NOSIO
   4. Hamilton Scales per la depressione e l'ansia

2. Scale degli effetti collaterali:

1. Scala Simpson-Angus
2. Scala OBIETTIVI

3. Scala UKU 3. Test neurofisiologici: Inibizione del prepulse (PPI). Questo viene eseguito come segue: la componente di ammiccamento del riflesso di trasalimento acustico viene misurata utilizzando l'elettromiografia del muscolo obicularis oculi. Due elettrodi (6 mm) Ag/AgCl riempiti con gel per elettrodi (parker laboratori inc.) saranno posizionati sotto ea destra dell'occhio destro del paziente, sopra il muscolo obicolare dell'occhio. Gli elettrodi saranno posizionati per ridurre al minimo il potenziale artefatto dell'elettro-oculogramma. Nello specifico, 1 elettrodo sarà posizionato a circa 1 cm lateralmente e 0,5 cm sotto il canto laterale, e il secondo elettrodo sarà posizionato a circa 1,5 cm al di sotto e leggermente mediale rispetto al primo elettrodo, in conformità con la posizione delle fibre obicularis oculi. Un elettrodo di massa verrà posizionato dietro l'orecchio destro sopra la mastoide. Tutte le resistenze saranno inferiori a 10 kOhm. Gli elettrodi verranno fissati alla pelle il più vicino possibile l'uno all'altro utilizzando collari adesivi. Tutti gli stimoli acustici verranno forniti in modo binaurale tramite cuffie (Maico, TDH-39-P). I soggetti saranno seduti comodamente in una luce soffusa dopo essere stati informati della procedura. Gli stimoli prepulse e startle sono esplosioni di rumore bianco con intervalli interstimolo fissi di 30, 60 e 120 ms per la misurazione del PPI o 15 ms e 4500 ms per la misurazione del PPF. La sessione di startle inizierà con un periodo di acclimatazione di 5 minuti di rumore bianco di 70 dB, che continuerà per tutta la sessione, seguito da sei blocchi di prova. Il blocco 1 consisteva in sei prove di solo impulso. I blocchi 2 e 3 consistevano ciascuno di 32 prove, contenenti 8 prove di solo impulso e 24 prove di impulso prepulso presentate in ordine pseudocasuale. Il blocco 4 consisteva in sei prove di solo impulso. Il blocco 5 consisteva in sei prove di solo polso e 12 prove di prepulse-pulse e il blocco 6 consisteva in sei prove di solo polso. Il primo, il quarto e il sesto blocco misureranno l'assuefazione e la risposta di trasalimento, il secondo e il terzo blocco misureranno la risposta di trasalimento e il PPI e il quinto blocco misurerà la PPF. Lo stimolo del solo impulso è una presentazione di 40 ms di rumore bianco di 115 dB, lo stimolo preimpulso è una presentazione di 20 ms (eccetto lo stimolo a intervalli di 15 ms che dura 5 ms) di rumore di 86 dB, entrambi superiori a 70 dB di rumore di fondo continuo. Gli stimoli acustici consistono in solo impulso, preimpulso e impulso, o nessuna prova di stimolo e sono presentati in un ordine pseudocasuale fisso. L'attività elettromiografica registrata dagli elettrodi sarà indirizzata attraverso un amplificatore elettromiografico personalizzato a un sistema computerizzato di monitoraggio della risposta di allarme per la digitalizzazione e l'analisi (SR-LAB; San Diego Instruments Inc, San Diego, California). Il sistema registrerà 1000 letture di un ms a partire dall'inizio dello stimolo di trasalimento. Gli stimoli acustici di sussulto e prepulse saranno presentati in modo binaurale attraverso le cuffie.

   4. Test neurocognitivi: verranno eseguiti utilizzando la batteria cognitiva di consenso per studi clinici del NIMH sulla misurazione e la ricerca sul trattamento per migliorare la cognizione nella schizofrenia (MATRICS). Questa batteria di recente sviluppo è raccomandata per l'uso negli studi clinici di presunti agenti di potenziamento cognitivo nella schizofrenia. La batteria MATRICS, comprese le traduzioni ebraiche dei test pertinenti, è attualmente utilizzata nell'Israel Multicenter D-Serine Trial (IMSER) ​​sponsorizzato dalla Stanley Foundation (Dr. Heresco-Levy - Co-Principal Investigator) e sarà implementato da uno psicologo qualificato che attualmente partecipa a questo progetto.

   5. Ipotesi: la terapia adiuvante shiatsu migliorerà i sintomi psichiatrici e motori nei pazienti dopo quattro settimane di terapia.

   6.1 Potenziali benefici: il trattamento Shiatsu è un'esperienza piacevole che comporta l'applicazione manuale di pressioni su vari punti del corpo. Inoltre, la ricerca stessa porterà a un maggiore tempo trascorso dal personale con i pazienti, il che va a vantaggio del paziente. Oltre a ciò prevediamo che lo shiatsu sarà di beneficio, insieme al trattamento farmacologico standard che verrà continuato, nel migliorare il benessere del paziente e ridurre gli effetti collaterali dei farmaci.

   6.2 Potenziali effetti avversi: non è noto che lo shiatsu comporti rischi significativi per i pazienti. Raramente può causare dolore, crampi muscolari o dolore locale. I pazienti saranno informati di questa possibilità e istruiti a informare il terapista shiatsu se si verifica disagio durante il trattamento. Il disagio psicologico può essere suscitato dal contatto umano e dal contatto che si verifica durante il trattamento. I pazienti saranno informati anche di questa possibilità. I pazienti che desiderano per qualsiasi motivo interrompere la ricerca saranno ovviamente ritirati dallo studio.

   6.3 Significato dello studio: il trattamento della schizofrenia potrebbe beneficiare di nuove modalità per integrare gli approcci esistenti. Ad oggi, nessuno studio ha valutato sistematicamente l'uso dello shiatsu nel trattamento della schizofrenia e solo uno studio ha valutato lo shiatsu in questa popolazione per il miospasmo indotto da farmaci. A causa della natura cronica di questa malattia e della grave compromissione della qualità della vita, si dovrebbe cercare qualsiasi mezzo per combattere la sofferenza insita in questa malattia. Lo shiatsu può essere un trattamento economico, piacevole e ben tollerato per alcuni sintomi della schizofrenia. Questo studio può aprire la strada a studi simili in altri pazienti psichiatrici.

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