Shiatsu adjuvant terapi för schizofreni

SHIATSU ADJUVANT TERAPI FÖR SCHIZOFRENI Protokoll för en öppen pilotstudie

1. Bakgrund Schizofreni är en allvarlig, kronisk psykisk sjukdom som drabbar cirka 1 % av världens befolkning. Även om de tillgängliga farmakologiska behandlingarna har utvecklats avsevärt under de senaste femtio åren, finns det gränser för vad de erbjuder vissa patienter, särskilt när det gäller att förbättra dysfori, sömn, humör, avolition, social funktion och anhedoni, vilket i hög grad bidrar till vardagsmisären av dessa patienter.

Dessutom inducerar vissa av de antipsykotiska läkemedlen biverkningar av parkinsonism, akatisier, orofaciala dyskinesier, dystonier och deras associerade muskelsmärta och stelhet. De behandlingar som används för dessa biverkningar är antikolinerga läkemedel (t. trihexyfenidyl), bensodiazepiner och betablockerare. Antalet och variationen av sådana läkemedel tyder på vad läkare tyvärr vet är sant: det finns inga magiska kulor för dessa symtom. Dessa läkemedel är inte heller oskyldiga, de orsakar sina egna biverkningar, bidrar till polyfarmaci och har en ekonomisk kostnad.

Schizofreni förblir alltså en försvagande sjukdom vars behandlingsresultat ofta är partiella och kan ge obehagliga biverkningar. Nya metoder för att komplettera standardmodaliteter bör övervägas.

Shiatsu, eller akupressur, är en holistisk form av medicin som har sitt ursprung i Japan men som nu utövas i stor utsträckning över hela världen. Shiatsu innebär att man trycker på kroppens "meridianer", ungefär som akupunktur men utan nålar. Shiatsuterapeuten ser hela kroppen som sammankopplad - stelhet i en del kan spegla ett problem i en annan, eller känslomässig disharmoni. I enlighet med WHO:s definition av hälsa som "ett tillstånd av fullständigt fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande och inte bara frånvaron av sjukdom eller handikapp", syftar shiatsumassage till att förbättra mottagarnas övergripande välbefinnande genom att manipulera kroppen .

Shiatsu-teorin är baserad på traditionell kinesisk medicin, som förutsätter meridianer för livskraft (chi) som löper genom kroppen, och syftar till att optimera hälsan genom att manipulera kroppen till maximal inriktning. Sjukdom, enligt detta tillvägagångssätt, är en ansamling av skador och stress som får kroppen att spänna sig på olika områden, vilket leder till hälsorubbningar. Behandlingen syftar till att lossa spända muskler och senor och återställa balansen i kroppen.

Shiatsu involverar också en diagnostisk process som är utformad för att lokalisera källor till problem. De fyra huvudsakliga områdena i denna process är patientens utseende, hans/hennes röst, patientens specifika besvär och sjukdomshistoria samt beröringsdiagnos. Beröringen är tänkt att avslöja områden med överskott eller brist på energi i kroppen eller inre organ och det autonoma nervsystemet. Behandlingen är individualiserad enligt resultaten av denna undersökning.

Målen med behandlingen är, förutom att släppa muskel- och senorspänningar och skydda dessa strukturer, att hjälpa patienten att få en medvetenhet om sin kropp och psyke för att undvika att problemen återkommer, att identifiera livsstressorer (psykiska och fysiska) , och för att stärka patientens övergripande energiflöde och motståndskraft mot sjukdom.

De två områdena för shiatsu är do-in och anma. Do-in är de övningar som går ut på att stretcha delar av kroppen i kombination med andningsövningar för att lossa spända leder och förbättra den allmänna cirkulationen. Anma shiatsu är den mer välbekanta massagebehandlingen. Det utförs dock inte för komfort eller nöje, som i västerländsk massage, utan snarare som en typ av medicinsk behandling. Det utförs med en helt påklädd patient, med direkt tryck applicerat med utövarens fingrar. Både diagnos och behandling utförs på detta sätt, med resultaten av undersökningen som styr ytterligare åtgärder.

Hur kan effekterna av shiatsu förklaras i termer av västerländsk medicin? För att svara på detta kommer vi att överväga forskning gjord inte bara för shiatsu utan även för akupunktur, som har undersökts mer omfattande. Detta är motiverat av två skäl: för det första delar shiatsu och akupunktur samma förståelse av mänsklig funktion och sjukdom, inklusive kärnbegreppen chi och meridianer, och följaktligen känner de igen samma punkter längs kroppen för att applicera tryck (shiatsu) eller nålar (akupunktur). För det andra, i studier som har utförts för att testa effektiviteten av alternativa botemedel, har akupressur och akupunktur ofta kombinerats (t.ex. Vachiramon & Wang, 2005; Melchart et al, 2006).

2. Biologisk grund för shiatsu Medicinsk forskning har försökt förstå hur kinesisk medicin fungerar. Flera teorier har utvecklats som kan vara av relevans för schizofreni.

1. Endorfiner: Den mest etablerade effekten av akupunktur är frisättningen av endorfiner, som är endogena opioida neuropeptider (Hökfelt, 1991; Sjölund et al, 1977). Endorfinfrisättning verkar vara nära relaterad till de smärtstillande effekterna av akupunktur. Endorfiner främjar också en allmän känsla av välbefinnande och minskning av spänningar, vilket kan ha positiva effekter vid behandling av psykisk ohälsa.
2. Cytokiner: Cytokiner medierar det inflammatoriska svaret. De främjar också endorfinfrisättning av hypofysen (Van der Meer et al, 1996). Drzyzga et al (2006) har granskat det möjliga sambandet mellan cytokiner å ena sidan och neuropatologiska förändringar, schizofreni och antipsykotiska läkemedels verkningsmekanismer å andra sidan. En växande mängd bevis tyder på att cytokininer medierar neuropatologiska förändringar i schizofreni och de antipsykotiska effekterna av medicinering. Akupunktur har visat sig påverka cytokinsystemet i djurstudier (Liu et al, 2004) och människor (Petti et al, 2002). Cytokinsystemet är teoretiskt sett en väg genom vilken akupunktur kan ge terapeutiska effekter vid schizofreni.
3. Glutamatergiska mekanismer fick framträdande plats som en viktig faktor i patogenesen och behandlingen av schizofreni. I djurförsök har N-metyl-D-asparaginsyra (NMDA)-receptorantagonister synergistiskt förstärkt de antinociceptiva effekterna av elektroakupunktur (Zhang et al, 2002). Att bedöma sambandet mellan glutamaterg aktivitet och akupunktureffekter kan ge viktig information om terapeutiska verkningsmekanismer.
4. Neuropeptid Y (NPY): NPY:s roll i CNS är inte väl förstått. Men uppskattningen för NPY:s möjliga roll i patogenesen av allvarlig psykisk störning har ökat under de senaste åren. NPY mRNA-nivåer reducerades signifikant i frontal cortex hos patienter med både schizofreni och bipolär sjukdom (Kuromitsu et al, 2001). NPY har också visat sig spela en roll för att mediera effekterna av antipsykotisk medicinering, i både djurstudier (Huang et al, 2006) och humana studier (Obuchowicz et al, 2004). Intressant nog kan effekterna av NPY förmedlas av glutamaterga mekanismer (Rosse & Deutsch, 2004). Detta är relevant för vår studie eftersom NPY-nivåer i saliv har visat sig öka efter akupunkturbehandling (Dawidson et al, 1998). Detta är alltså en annan möjlig mekanism genom vilken akupunktur kan vara kliniskt relevant för behandling av schizofreni.

Studier har redan genomförts för att bedöma effektiviteten av kinesisk medicin vid behandling av schizofreni. I en nyligen genomförd genomgång av fem studier i Cochrane Database (Rathbone & Xia, 2005) visade akupunktur som adjuvant terapi försedd med antipsykotisk medicin vissa tecken på förbättrade resultat på kliniska betygsskalor och biverkningsprofiler, även om bevisen överlag ansågs otillräckliga för att nå en säker slutsats, och "mer omfattande och bättre utformade studier" rekommenderades.

En andra genomgång (Moffet, 2006) av kliniska prövningar av akupunktur för olika medicinska störningar gjorde den viktiga observationen att det alltför ofta inte finns någon meningsfull fysiologisk motivering för den föreslagna effektiviteten av behandlingen. Att föreslå en motivering gör det möjligt för utredaren att föreslå en testbar kausalhypotes som kan bidra till vår kunskap om teknikens verkningsmekanism.

I den aktuella studien kommer vi att fokusera på bedömningar av det glutamaterga systemet genom neurofysiologiska (prepulse inhibition) tester med prepulse inhibition (PPI). I detta paradigm presenteras motivet för en auditiv stimulans, eller "förpuls", som vanligtvis inte skulle få motivet att blinka. Efter denna initiala förpuls med en tiondels sekund kommer en andra, starkare stimulans, pulsen, som skulle orsaka blinkning om den inte föregicks av förpulsen. Pre-pulsinhibering, ett mått på sensorisk grindning eller filtrering, bestäms av minskningen av blinkresponsen på en puls som följer en förpuls jämfört med blinkresponsen utan den förberedande förpulsen. Prepulse-inhibering av skrämselsvaret, som har påvisats tillförlitligt hos både människor och djur (rev. i Braff et al., 2001; Swerdlow et al., 2001), är en föruppmärksam, automatisk process.

Schizofrenipatienter har upprepade gånger visats minskad hämning av skrämselreflexen vid PPI (rev. i Geyer et al., 2001). Denna förlust av normal PPI tros vara ett mått på den bristfälliga sensorimotoriska gating (Braff och Geyer, 1990) som ligger till grund för sensorisk översvämning och kognitiv fragmentering hos dessa patienter (McGhie och Chapman, 1961). Dessutom rapporterar vissa studier att PPI-brist kan korrelera med symtomens svårighetsgrad eller kognitiv och funktionsnedsättning vid schizofreni och kan delvis eller helt försvinna med antipsykotisk läkemedelsbehandling (rev. i Braff et al., 2001).

En av de föreslagna modellerna av PPI förutsätter involveringen av glutamatergisk, huvudsakligen N-metyl-D-aspartatreceptor (NMDAR)-medierad neurotransmission. Glutamat är en nyckelhämmande neurotransmittor. Glutamaterg neurotransmission kan korrelera med effektiviteten av sensorisk gating (Swerdlow och Geyer, 1999). Glutamatergiska synapser har varit inblandade i regleringen av PPI hos gnagare (Swerdlow et al., 2001).

I ljuset av det möjliga sambandet mellan PPI och det glutamaterga systemet, beslutade vi att administrera PPI till försökspersonerna före och efter shiatsubehandlingen för att bedöma om någon förbättrande effekt av shiatsu, som som noterat kan involvera glutamaterga mekanismer, kan korrelera med förändringar i PPI.

Vi kommer också att utvärdera neurokognitiv funktion med hjälp av ett batteri av tester som utvecklats specifikt för användning vid bedömning av patienter med schizofreni.

3. Studiemål: Baserat på de skäl vi föreslog för att använda shiatsu vid behandling av schizofreni, och baserat på de studier som redan har utförts, föreslår vi en pilotstudie för att undersöka effektiviteten av shiatsu som adjuvant terapi för antipsykotika i behandling av patienter med schizofreni.

Målen med denna studie är flera:

1. Att förbättra patienternas symtom 2. Att lindra neuromuskulära biverkningar som orsakas av standard antipsykotisk behandling 3. Att ge patienter verktyg för att hantera påfrestningarna av sin sjukdom 4. Att ge underlag för vidare utredning av effekterna av shiatsu 4. Metod Vi föreslår en öppen pilotstudie där totalt 20 patienter kommer att inkluderas. Dessa patienter kommer att hämtas från de psykiatriska slutenvårdsavdelningarna på Herzog Hospital. De kommer att rekryteras av de behandlande läkarna vid dessa anläggningar. Alla patienter skulle vara fullständigt informerade om de experimentella behandlingarna, målen och möjliga resultat. Antingen deltagaren, eller i tillämpliga fall den av domstol utsedda vårdnadshavaren, kommer att behöva lämna informerat samtycke. Deltagare kommer naturligtvis att vara fria att när som helst avbryta sitt deltagande av vilken anledning som helst.

4.1 Inklusionskriterier:

1. DSM-IV-R diagnos av schizofreni eller schizoaffektiv sjukdom
2. 18 år och uppåt
3. Klinisk status stabil, vilket återspeglas av minst en månads läkemedelsbehandling utan förändring av antipsykotiskt läkemedel eller dosering.
4. Förmåga att samarbeta med 40 minuters sessioner 4.2 Uteslutningskriterier:

1. Aktiv fraktur eller annat ortopediskt problem
2. Hudtillstånd som gör behandlingen osäker eller smärtsam
3. Aktiv infektion i hud eller mjuka vävnader, såsom cellulit
4. Varje akut sjukdom eller annat medicinskt tillstånd (t.ex. malignitet i fast vävnad) för vilken shiatsu kan vara kontraindicerat.

4.3 Studiedesign Efter inkludering i försöket kommer alla deltagare att få shiatsubehandling, bestående av två individuella 40-minuters shiatsubehandlingssessioner varje vecka under fyra veckor. Shiatsu-leverantörerna är alla utbildade och certifierade av Tsabar College, ett utbildningsinstitut för alternativ medicin, och alla har minst två års erfarenhet av shiatsu efter utbildningen. Varje patient kommer att få alla behandlingar från samma leverantör under hela hans eller hennes behandling. Försörjare och patient kommer att vara av samma kön. Patienten är klädd med skjorta och helånga byxor eller kjol under shiatsu. Behandlingen omfattar inte kontakt med känsliga delar av kroppen, såsom bröstkorgen (i arbete med kvinnor), bäcken- eller lårregioner eller någon annan del av kroppen som patienten inte känner sig bekväm med.

Standard farmakoterapi kommer att tillhandahållas vid behov under behandlingsperioden. Medicinering och dosering kommer inte att ändras. Vid behov kommer bensodiazepiner att administreras vid behov.

4.4 Räddningsstrategier och tillbakadragande från forskning I händelse av exacerbation, definierad som en ökning med 2 poäng på BPRS (eller 4 till 6 på de individuella objekten listade ovan), eller en punkt på CGI, kan patienten få klotiapin vid en dos på upp till 80 mg/dag i högst 3 dagar inom en 14-dagarsperiod.

I fall av återfall, definierat som en ökning med 3 poäng på BPRS (eller från 5 till 7 på somatisk oro, begreppsmässig desorganisation, fientlighet, misstänksamhet, hallucinatoriskt beteende eller ovanligt tankeinnehåll), eller med 2 poäng på CGI, patienten kommer att dras tillbaka från studien och lämplig behandling inledas. Dessutom, om patienten försämras kliniskt på ett sätt som kan vara relaterat till behandlingen (t. paranoida fantasier riktade mot shiatsuterapeuten), kommer forskningsprotokollet för den personen att avbrytas.

Betydande medicinska problem kommer också att leda till att patienten drar sig tillbaka från forskningen.

4.5 Resultatmått

Följande bedömningar kommer att ingå:

1. Medicin

   a. Användning av SOS-bensodiazepiner: kvantitet och frekvens

2. Kliniska betygsskalor

   1. PANSS
   2. CGI
   3. NOSIE
   4. Hamilton skalar för depression och ångest

2. Skalor för biverkningar:

1. Simpson Angus skala
2. AIMS skala

3. UKU skala 3. Neurofysiologisk testning: Prepulse inhibition (PPI). Detta utförs enligt följande: Ögonblinkkomponenten i den akustiska skrämselreflexen mäts med hjälp av elektromyografi av obicularis oculi-muskeln. Två elektroder (6 mm) Ag/AgCl-elektroder fyllda med elektrodgel (parker laboratories inc.) kommer att placeras under och till höger om patientens högra öga, över obicularis oculi-muskeln. Elektroder kommer att placeras för att minimera potentiella elektrookulogramartefakter. Specifikt kommer 1 elektrod att placeras ungefär 1 cm lateralt till och 0,5 cm under lateral canthus, och den andra elektroden kommer att placeras ungefär 1,5 cm under och något medialt till den första elektroden, i överensstämmelse med placeringen av obicularis oculi-fibrerna. En jordelektrod kommer att placeras bakom höger öra över mastoiden. Alla motstånd kommer att vara mindre än 10 kOhm. Elektroder kommer att fästas på huden så nära varandra som möjligt med hjälp av självhäftande kragar. Alla akustiska stimuli kommer att levereras binauralt genom hörlurar (Maico, TDH-39-P). Försökspersonerna kommer att sitta bekvämt i en svagt upplyst efter att de kommer att informeras om proceduren. Prepuls- och skräckstimuli är utbrott av vitt brus med fasta interstimulusintervall på 30, 60 och 120 ms för att mäta PPI eller 15 ms och 4500 ms för att mäta PPF. Skräcksessionen börjar med en 5 minuters acklimatiseringsperiod av 70 dB vitt brus, som kommer att fortsätta under hela sessionen, följt av sex provblock. Block 1 bestod av sex puls-ensamma försök. Block 2 och 3 bestod vardera av 32 försök, innehållande 8 puls-ensamma och 24 prepulse-pulsförsök presenterade i pseudoslumpmässig ordning. Block 4 bestod av sex puls-ensamma försök. Block 5 bestod av sex puls-ensamma försök och 12 prepulse-pulsförsök och block 6 bestod av sex enbart pulsförsök. Det första, fjärde och sjätte blocket kommer att mäta tillvänjning såväl som skrämselrespons, det andra och tredje blocket kommer att mäta skräckrespons och PPI och det femte blocket kommer att mäta PPF. Enbart pulsstimulansen är en 40 ms presentation av 115 dB vitt brus, förpulsstimuluset är en 20 ms (förutom 15 ms intervallstimulansen som varar 5 ms) presentation av 86 dB brus, båda över 70 dB kontinuerligt bakgrundsljud. Akustiska stimuli består av enbart puls, förpuls och puls, eller inga stimulusförsök och presenteras i en fast pseudoslumpmässig ordning. Elektromyografisk aktivitet som registreras av elektroderna kommer att styras genom en anpassad elektromyografisk förstärkare till ett datoriserat system för övervakning av skräcksvar för digitalisering och analys (SR-LAB; San Diego Instruments Inc, San Diego, Kalifornien). Systemet kommer att registrera 1000 en-ms-avläsningar med början vid början av skrämselstimulansen. Akustisk skräck- och prepulsstimuli kommer att presenteras binauralt genom hörlurar.

   4. Neurokognitiv testning: Detta kommer att utföras med hjälp av NIMH:s mätnings- och behandlingsforskning för att förbättra kognitionen vid schizofreni (MATRICS) Consensus Cognitive Battery for Clinical Trials. Detta nyligen utvecklade batteri rekommenderas för användning i kliniska prövningar av förmodade kognitionshöjande medel vid schizofreni. MATRICS-batteriet, inklusive hebreiska översättningar av relevanta tester, används för närvarande i den Stanley Foundation-sponsrade Israel Multicenter D-Serine Trial (IMSER) ​​(Dr. Heresco-Levy - Co-Principal Investigator) och kommer att implementeras av en utbildad psykolog som för närvarande deltar i detta projekt.

   5. Hypotes: Shiatsu adjuvant terapi kommer att förbättra psykiatriska och motoriska symtom hos patienter efter fyra veckors terapi.

   6.1 Potentiella fördelar: Shiatsubehandling är en trevlig upplevelse som involverar att trycka manuellt på olika punkter på kroppen. Dessutom kommer forskningen i sig att leda till mer tid för personalen med patienter, vilket är till gagn för patienten. Utöver det förväntar vi oss att shiatsu kommer att vara till nytta, vid sidan av den farmakologiska standardbehandlingen som kommer att fortsätta, för att förbättra patientens välbefinnande och minska läkemedelsbiverkningar.

   6.2 Potentiella biverkningar: Shiatsu är inte känt för att medföra några betydande risker för patienter. Det kan sällan orsaka ömhet, muskelkramper eller lokal smärta. Patienterna kommer att informeras om denna möjlighet och instrueras att meddela shiatsuterapeuten om obehag uppstår under behandlingen. Psykologisk ångest kan väckas av den mänskliga kontakten och beröringen som uppstår under behandlingen. Patienterna kommer också att informeras om denna möjlighet. Patienter som av någon anledning vill avbryta forskningen kommer naturligtvis att dras tillbaka från studien.

   6.3 Studiens betydelse: Behandlingen av schizofreni skulle kunna dra nytta av nya metoder för att komplettera befintliga metoder. Hittills har ingen studie systemiskt utvärderat användningen av shiatsu vid behandling av schizofreni, och endast en studie har utvärderat shiatsu i denna population för läkemedelsinducerad myospasm. På grund av denna sjukdoms kroniska natur och den allvarliga försämringen av livskvalitet, bör alla medel eftersträvas för att bekämpa lidandet som är inneboende i denna sjukdom. Shiatsu kan vara en kostnadseffektiv, trevlig och vältolererad behandling för vissa schizofrenisymptom. Denna studie kan bana väg för liknande studier på andra psykiatriska patienter.

   7. Referenser Braff DL, Geyer MA. (1990). Sensorimotorisk gating och schizofreni: studier av mänskliga och djurmodeller. Arkiv för allmän psykiatri 47, 181-188.

   Braff DL, Geyer MA, Swerdlow NR. (2001). Mänskliga studier av prepulsinhibering av skrämsel: normala försökspersoner, patientgrupper och farmakologiska studier. Psychopharmacology 156, 234-258.

   Dawidson I, Angmar-Månsson B, Blom M, Theodorsson E, Lundeberg T. Inverkan av sensorisk stimuleringsakupunktur på frisättningen av neuropeptider i saliven hos friska försökspersoner. Life Sciences 1998, 63: 659-674 Drzyzga L, Obuchowicz E, Marcinowska A, Herman ZS. Cytokiner vid schizofreni och effekterna av antipsykotiska läkemedel. Brain Behav Immun. 2006 Geyer MA, Krebs-Thomson K, Braff DL, Swerdlow NR. (2001). Farmakologiska studier av prepulse-inhiberingsmodeller av sensorimotoriska gatingbrist vid schizofreni: ett decennium i översyn. Psychopharmacology 156, 117-154.

   Hökfelt T. Neuropeptider i perspektiv: de senaste tio åren. Neuron 1991; 7: 867±879.

   Huang XF, Deng C, Zavitsanou K. Neuropeptide Y mRNA-expressionsnivåer efter kronisk administrering av olanzapin, klozapin och haloperidol hos råttor. Neuropeptider. 2006 Jun;40(3):213-9.

   Liu XY, Zhou HF, Pan YL, Liang XB, Niu DB, Xue B, Li FQ, He QH, Wang XH, Wang XM. Elektroakupunkturstimulering skyddar dopaminerga neuroner från inflammationsförmedlad skada hos mediala framhjärnans buntöverförda råttor. Exp Neurol. 2004;189(1):189-96.

   McGhie A, Chapman J. (1961). Störningar av uppmärksamhet och perception vid tidig schizofreni. British Journal of Medical Psychology 34, 102-116.

   Melchart D, Ihbe-Heffinger A, Leps B, von Schilling C, Linde K. Akupunktur och akupressur för förebyggande av illamående orsakat av kemoterapi - en randomiserad cross-over-pilotstudie. Stödvård Cancer. 2006 aug;14(8):878-82.

   Moffet HH. Hur kan akupunktur fungera? En systematisk genomgång av fysiologiska skäl från kliniska prövningar. BMC komplementär och alternativ medicin 2006; 6:25-32.

   Obuchowicz E, Krysiak R, Herman ZS. Förmedlar neuropeptid Y (NPY) effekterna av psykofarmaka? Neurosci Biobehav Rev. 2004 okt;28(6):595-610.

   Petti FB, Liguori A, Ippoliti F.J Tradit Chin Med. Studie av cytokiner IL-2, IL-6, IL-10 hos patienter med kronisk allergisk rinit behandlade med akupunktur. 2002;22(2):104-11.

   Rathbone J, Xia J. Akupunktur för schizofreni. Cochrane Database Syst Rev. 2005 ;(4):CD005475.

   Rosse RB, Deutsch SI. "Joking" av glutamaterga hjärnmekanismer involverade i att kontrollera hjärnans neuronala excitabilitet och psykos till hjärnmekanismer involverade i aptitreglering: en ny hypotes om ursprunget till psykos. Med Hypoteser. 2004;62(3):406-12.

   Sjölund B., Terenius L., Erickson M. Ökade cerebrospinalvätskenivåer av endorfiner efter elektroakupunktur. Acta Physiol Scand 1977; 100: 382±384.

   Swerdlow NR, Geyer MA. (1999). Neurofysiologi och neurofarmakologi för skrämselmodifiering med korta avledningsintervall. I: Dawson ME, Schell AM (red.), Skräckmodifiering: Implikationer för neurovetenskap, kognitiv vetenskap och klinisk vetenskap (s. 114-133), New York: Cambridge University Press.

   Swerdlow NR, Geyer MA, Braff DL. (2001). Neurala kretsar för prepulsinhibering av skrämsel hos råttan: nuvarande kunskap och framtida utmaningar. Psykofarmakologi 156, 1940-215.

   Vachiramon A, Wang WC. Akupunktur och akupressurtekniker för att minska ortodontisk smärta efter justering. J Contemp Dent Pract. 2005; 6(1):163-7.

   Van der Meer M. J., Hermans A. R., Pesman G. J., Sweep C. G. Effekt av cytokiner på hypofys beta-endorfin och binjurekortikosteronfrisättning in vitro. Cytokine 1996; 8: 238±247.

   Zhang YQ, Ji GC, Wu GC, Zhao ZQ. Excitatoriska aminosyrareceptorantagonister och elektroakupunktur hämmar synergetiskt karragenaninducerad beteendehyperalgesi och spinal fos-uttryck hos råttor. Smärta. 2002;99(3):525-35.