Terapia adyuvante Shiatsu para la esquizofrenia

TERAPIA ADYUVANTE DE SHIATSU PARA LA ESQUIZOFRENIA Protocolo para un estudio piloto abierto

1. Antecedentes La esquizofrenia es una enfermedad mental crónica y grave que afecta aproximadamente al 1% de la población mundial. Si bien los tratamientos farmacológicos disponibles han avanzado considerablemente en los últimos cincuenta años, hay límites en lo que ofrecen a algunos pacientes, especialmente en términos de mejorar la disforia, el sueño, el estado de ánimo, la abulia, el funcionamiento social y la anhedonia, que contribuyen en gran medida a la miseria cotidiana. de estos pacientes.

Además, algunos de los fármacos antipsicóticos inducen efectos secundarios de parkinsonismo, acatisias, discinesias orofaciales, distonías y su dolor muscular y rigidez asociados. Los tratamientos utilizados para esos efectos secundarios son fármacos anticolinérgicos (p. trihexifenidilo), benzodiacepinas y bloqueadores beta. La cantidad y variedad de tales medicamentos sugiere lo que los médicos saben que es lamentablemente cierto: no existen fórmulas mágicas para estos síntomas. Estos medicamentos tampoco son inocentes, causan efectos secundarios propios, contribuyen a la polifarmacia y tienen un costo financiero.

La esquizofrenia, entonces, sigue siendo una enfermedad debilitante cuyos resultados de tratamiento son a menudo parciales y pueden producir efectos secundarios desagradables. Deben considerarse nuevos enfoques para complementar las modalidades estándar.

Shiatsu, o acupresión, es una forma holística de medicina que se originó en Japón pero que ahora se practica ampliamente en todo el mundo. Shiatsu consiste en aplicar presión a los "meridianos" del cuerpo, como la acupuntura pero sin las agujas. El terapeuta de shiatsu considera que todo el cuerpo está interconectado: la rigidez en una parte puede reflejar un problema en otra o una falta de armonía emocional. De acuerdo con la definición de salud de la OMS como "un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solo la ausencia de afecciones o enfermedades", el masaje shiatsu tiene como objetivo mejorar el bienestar general de quienes lo reciben mediante la manipulación del cuerpo. .

La teoría de Shiatsu se basa en la medicina tradicional china, que postula meridianos de fuerza vital (chi) que recorren el cuerpo y tiene como objetivo optimizar la salud mediante la manipulación del cuerpo para lograr una alineación máxima. La enfermedad, según este enfoque, es una acumulación de daño y estrés que hace que el cuerpo se tense en varias áreas, lo que provoca trastornos en la salud. El tratamiento tiene como objetivo aflojar los músculos y tendones tensos y restaurar el equilibrio del cuerpo.

Shiatsu también implica un proceso de diagnóstico diseñado para localizar las fuentes de los problemas. Las cuatro áreas principales de este proceso son la apariencia del paciente, su voz, las quejas específicas y el historial médico del paciente y el diagnóstico táctil. El toque está destinado a revelar áreas de exceso o falta de energía en el cuerpo o los órganos internos y el sistema nervioso autónomo. El tratamiento se individualiza de acuerdo con los hallazgos de este examen.

Los objetivos del tratamiento, además de liberar la tensión muscular y tendinosa y proteger estas estructuras, son ayudar al paciente a adquirir conciencia de su cuerpo y psique para evitar la recurrencia de los problemas, identificar los factores estresantes de la vida (mentales y físicos) , y para fortalecer el flujo de energía general del paciente y la resiliencia a la enfermedad.

Los dos campos del shiatsu son do-in y anma. Do-in son los ejercicios que consisten en estirar partes del cuerpo combinados con ejercicios de respiración para aflojar las articulaciones tensas y mejorar la circulación general. Anma shiatsu es el tratamiento de tipo masaje más familiar. Sin embargo, no se realiza por comodidad o placer, como en el masaje occidental, sino como un tipo de tratamiento médico. Se realiza con un paciente completamente vestido, con presión directa aplicada con los dedos del médico. Tanto el diagnóstico como el tratamiento se realizan de esta manera, y los hallazgos del examen dirigen las acciones posteriores.

¿Cómo podrían explicarse los efectos del shiatsu en términos de la medicina occidental? Para responder a esto, consideraremos la investigación realizada no solo para el shiatsu sino también para la acupuntura, que se ha examinado más extensamente. Esto se justifica por dos razones: en primer lugar, el shiatsu y la acupuntura comparten la misma comprensión del funcionamiento y la enfermedad humanos, incluidos los conceptos básicos de chi y meridianos, y en consecuencia reconocen los mismos puntos a lo largo del cuerpo para aplicar presión (shiatsu) o agujas (acupuntura). En segundo lugar, en los estudios que se han realizado para probar la eficacia de los remedios alternativos, la acupresión y la acupuntura a menudo se han combinado (p. Vachiramon y Wang, 2005; Melchart et al, 2006).

2. Base biológica del shiatsu La investigación médica ha intentado comprender cómo la medicina china produce sus efectos. Se han desarrollado varias teorías que pueden ser relevantes para la esquizofrenia.

1. Endorfinas: El efecto más establecido de la acupuntura es la liberación de endorfinas, que son neuropéptidos opioides endógenos (Hökfelt, 1991; Sjölund et al, 1977). La liberación de endorfinas parece estar estrechamente relacionada con los efectos analgésicos de la acupuntura. Las endorfinas también promueven una sensación general de bienestar y reducción de la tensión que puede tener efectos saludables en el tratamiento de enfermedades mentales.
2. Citoquinas: Las citoquinas median la respuesta inflamatoria. También promueven la liberación de endorfinas por parte de la hipófisis (Van der Meer et al, 1996). Drzyzga et al (2006) han revisado la posible conexión entre las citocinas, por un lado, y los cambios neuropatológicos, la esquizofrenia y los mecanismos de acción de la medicación antipsicótica, por el otro. Un creciente cuerpo de evidencia sugiere que las citoquininas median cambios neuropatológicos en la esquizofrenia y los efectos antipsicóticos de la medicación. Se ha demostrado que la acupuntura afecta el sistema de citoquinas en estudios con animales (Liu et al, 2004) y humanos (Petti et al, 2002). El sistema de citoquinas es teóricamente una vía a través de la cual la acupuntura podría producir efectos terapéuticos sobre la esquizofrenia.
3. Los mecanismos glutamatérgicos ganaron prominencia como un factor importante en la patogenia y el tratamiento de la esquizofrenia. En experimentos con animales, los antagonistas del receptor del ácido N-metil-D-aspártico (NMDA) han mejorado sinérgicamente los efectos antinociceptivos de la electroacupuntura (Zhang et al, 2002). La evaluación de la relación entre la actividad glutamatérgica y los efectos de la acupuntura podría proporcionar información importante sobre los mecanismos de acción terapéuticos.
4. Neuropéptido Y (NPY): el papel del NPY en el SNC no se comprende bien. Sin embargo, en los últimos años ha aumentado la apreciación del posible papel del NPY en la patogenia del trastorno mental grave. Los niveles de ARNm de NPY se redujeron significativamente en la corteza frontal de pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar (Kuromitsu et al, 2001). También se ha demostrado que el NPY juega un papel en la mediación de los efectos de la medicación antipsicótica, tanto en estudios con animales (Huang et al, 2006) como con humanos (Obuchowicz et al, 2004). Curiosamente, los efectos del NPY pueden estar mediados por mecanismos glutamatérgicos (Rosse & Deutsch, 2004). Esto es relevante para nuestro estudio porque se ha encontrado que los niveles de NPY en la saliva aumentan después del tratamiento con acupuntura (Dawidson et al, 1998). Este, entonces, es otro posible mecanismo a través del cual la acupuntura puede ser clínicamente relevante para el tratamiento de la esquizofrenia.

Ya se han realizado estudios para evaluar la eficacia de la medicina china en el tratamiento de la esquizofrenia. En una revisión reciente de cinco estudios en la base de datos Cochrane (Rathbone & Xia, 2005), la acupuntura como terapia adyuvante proporcionada con medicación antipsicótica mostró alguna evidencia de mejores resultados en escalas de calificación clínica y perfiles de efectos secundarios, aunque en general se consideró que la evidencia insuficientes para llegar a una conclusión definitiva, y se recomendaron "estudios más completos y mejor diseñados".

Una segunda revisión (Moffet, 2006) de ensayos clínicos de acupuntura para diversos trastornos médicos hizo la importante observación de que, con demasiada frecuencia, no se proporciona una justificación fisiológica significativa para la efectividad propuesta del tratamiento. Proponer una justificación permite al investigador sugerir una hipótesis causal comprobable que puede contribuir a nuestro conocimiento del mecanismo de acción de la técnica.

En el estudio actual, nos centraremos en las evaluaciones del sistema glutamatérgico mediante pruebas neurofisiológicas (inhibición previa al pulso) utilizando la inhibición previa al pulso (PPI). En este paradigma, al sujeto se le presenta un estímulo auditivo, o "pulso previo", que normalmente no haría que el sujeto parpadeara. Después de este prepulso inicial por una décima de segundo, viene un segundo estímulo más fuerte, el pulso, que provocaría un parpadeo si no fuera precedido por el prepulso. La inhibición previa al pulso, una medida de activación o filtrado sensorial, está determinada por la reducción de la respuesta de parpadeo a un pulso que sigue a un prepulso en comparación con la respuesta de parpadeo sin el prepulso preparatorio. La inhibición previa al pulso de la respuesta de sobresalto, que se ha demostrado de forma fiable tanto en humanos como en animales (rev. en Braff et al., 2001; Swerdlow et al., 2001), es un proceso automático de preatención.

A los pacientes con esquizofrenia se les ha mostrado repetidamente una inhibición reducida del reflejo de sobresalto en PPI (rev. en Geyer et al., 2001). Se cree que esta pérdida de PPI normal es una medida de la activación sensitivomotora deficiente (Braff y Geyer, 1990) que subyace a la inundación sensorial y la fragmentación cognitiva en estos pacientes (McGhie y Chapman, 1961). Además, algunos estudios informan que los déficits de PPI pueden correlacionarse con la gravedad de los síntomas o el deterioro cognitivo y funcional en la esquizofrenia y pueden resolverse parcial o completamente con el tratamiento con fármacos antipsicóticos (rev. en Braff et al., 2001).

Uno de los modelos propuestos de PPI plantea la hipótesis de la participación de la neurotransmisión glutamatérgica, principalmente mediada por el receptor de N-metil-D-aspartato (NMDAR). El glutamato es un neurotransmisor inhibidor clave. La neurotransmisión glutamatérgica puede correlacionarse con la eficiencia de la activación sensorial (Swerdlow y Geyer, 1999). Las sinapsis glutamatérgicas se han implicado en la regulación de PPI en roedores (Swerdlow et al., 2001).

A la luz de la posible conexión entre PPI y el sistema glutamatérgico, decidimos administrar PPI a los sujetos antes y después del tratamiento de shiatsu para evaluar si algún efecto de mejora del shiatsu, que como se señaló puede involucrar mecanismos glutamatérgicos, puede correlacionarse con cambios en el PPI.

También evaluaremos la función neurocognitiva utilizando una batería de pruebas desarrolladas específicamente para su uso en la evaluación de pacientes con esquizofrenia.

3. Objetivos del estudio: Sobre la base de las razones que sugerimos para utilizar el shiatsu en el tratamiento de la esquizofrenia y sobre la base de los estudios que ya se han realizado, proponemos un estudio piloto para examinar la eficacia del shiatsu como terapia adyuvante para los antipsicóticos en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia.

Los objetivos de este estudio son varios:

1. Mejorar los síntomas de los pacientes 2. Mejorar los efectos secundarios neuromusculares producidos por el tratamiento antipsicótico estándar 3. Proporcionar a los pacientes herramientas para lidiar con el estrés de su enfermedad 4. Proporcionar una base para una mayor investigación de los efectos de shiatsu 4. Metodología Proponemos un estudio piloto abierto en el que participarán un total de 20 pacientes. Estos pacientes serán extraídos de las salas psiquiátricas para pacientes internados en el Hospital Herzog. Serán reclutados por los médicos tratantes en estas instalaciones. Todos los pacientes estarían plenamente informados de los tratamientos experimentales, los objetivos y los posibles resultados. El participante o, en su caso, el tutor designado por el tribunal, deberá dar su consentimiento informado. Por supuesto, los participantes tendrán la libertad de interrumpir su participación por cualquier motivo en cualquier momento.

4.1 Criterios de inclusión:

1. DSM-IV-R diagnóstico de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo
2. Mayores de 18 años
3. Estado clínico estable, reflejado por al menos un mes de tratamiento farmacológico sin cambio de fármaco antipsicótico o dosis.
4. Capacidad para cooperar con sesiones de 40 minutos 4.2 Criterios de exclusión:

1. Fractura activa u otro problema ortopédico
2. Condición de la piel que hace que el tratamiento sea inseguro o doloroso
3. Infección activa en la piel o los tejidos blandos, como la celulitis
4. Cualquier enfermedad aguda u otra condición médica (p. malignidad de tejido sólido) para las cuales el shiatsu puede estar contraindicado.

4.3 Diseño del estudio Tras la inclusión en el ensayo, todos los participantes recibirán tratamiento shiatsu, que consiste en dos sesiones semanales individuales de tratamiento shiatsu de 40 minutos durante cuatro semanas. Todos los proveedores de shiatsu están capacitados y certificados por Tsabar College, un instituto de capacitación en medicina alternativa, y todos tienen al menos dos años de experiencia posterior a la capacitación en shiatsu. Cada paciente recibirá todos los tratamientos del mismo proveedor durante la duración de su tratamiento. El proveedor y el paciente serán del mismo sexo. El paciente se viste con una camisa y un pantalón largo o una falda durante el shiatsu. El tratamiento no incluirá el contacto con regiones sensibles del cuerpo, como el pecho (en el trabajo con mujeres), la pelvis o la parte interna de los muslos, o cualquier otra región del cuerpo con la que el paciente no se sienta cómodo.

Se proporcionará farmacoterapia estándar según sea necesario durante el período de tratamiento. La medicación y la dosis no se cambiarán. Si es necesario, se administrarán las benzodiazepinas que se requieran.

4.4 Estrategias de rescate y retirada de la investigación En caso de exacerbación, definida como un aumento de 2 puntos en la BPRS (o de 4 a 6 en los ítems individuales enumerados anteriormente), o de un punto en la CGI, el paciente puede recibir clotiapina a una dosis dosis de hasta 80 mg/día durante no más de 3 días dentro de un período de 14 días.

En caso de recaída, definida como un aumento de 3 puntos en la BPRS (o de 5 a 7 en preocupación somática, desorganización conceptual, hostilidad, suspicacia, conducta alucinatoria o contenido inusual del pensamiento), o de 2 puntos en la CGI, el paciente se retirará del estudio y se instaurará el tratamiento apropiado. Además, si el paciente se deteriora clínicamente de una manera que puede estar relacionada con el tratamiento (p. fantasías paranoicas dirigidas hacia el terapeuta de shiatsu), se suspenderá el protocolo de investigación para ese individuo.

Los problemas médicos emergentes significativos también conducirán al retiro del paciente de la investigación.

4.5 Medidas de resultado

Se incluirán las siguientes evaluaciones:

1. Medicamento

   una. Uso de benzodiazepinas SOS: cantidad y frecuencia

2. Escalas de calificación clínica

   1. PANSS
   2. CGI
   3. NOSIE
   4. Escalas de Hamilton para la depresión y la ansiedad

2. Escalas de efectos secundarios:

1. Escala Simpson Angus
2. Escala AIMS

3. Escala UKU 3. Pruebas neurofisiológicas: Inhibición prepulso (PPI). Esto se realiza de la siguiente manera: el componente de parpadeo del reflejo de sobresalto acústico se mide mediante electromiografía del músculo obicularis oculi. Se colocarán dos electrodos (6 mm) de Ag/AgCl llenos de gel para electrodos (Parker Laboratories Inc.) debajo ya la derecha del ojo derecho del paciente, sobre el músculo obicularis oculi. Se colocarán electrodos para minimizar el posible artefacto del electrooculograma. Específicamente, 1 electrodo se colocará aproximadamente 1 cm lateral y 0,5 cm por debajo del canto lateral, y el segundo electrodo se colocará aproximadamente 1,5 cm por debajo y ligeramente medial al primer electrodo, de acuerdo con la ubicación de las fibras obicularis oculi. Se colocará un electrodo de tierra detrás de la oreja derecha sobre la mastoides. Todas las resistencias serán inferiores a 10 kOhm. Los electrodos se fijarán a la piel lo más cerca posible entre sí mediante collares adhesivos. Todos los estímulos acústicos se entregarán de forma binaural a través de auriculares (Maico, TDH-39-P). Los sujetos se sentarán cómodamente en un lugar con iluminación tenue después de que se les informe del procedimiento. Los estímulos de prepulso y sobresalto son ráfagas de ruido blanco con intervalos interestímulo fijos de 30, 60 y 120 ms para medir PPI o 15 ms y 4500 ms para medir PPF. La sesión de sobresalto comenzará con un período de aclimatación de 5 minutos de ruido blanco de 70 dB, que continuará durante toda la sesión, seguido de seis bloques de prueba. El bloque 1 constaba de seis ensayos de pulso solo. Los bloques 2 y 3 constaban cada uno de 32 ensayos, que contenían 8 ensayos de pulso solo y 24 ensayos de prepulso-pulso presentados en orden pseudoaleatorio. El bloque 4 constaba de seis ensayos de pulso solo. El bloque 5 consistió en seis ensayos de pulso solo y 12 ensayos de prepulso-pulso y el bloque 6 consistió en seis ensayos de pulso solo. Los bloques primero, cuarto y sexto medirán la habituación así como la respuesta de sobresalto, el segundo y el tercer bloque medirán la respuesta de sobresalto y el PPI y el quinto bloque medirá el PPF. El estímulo de pulso solo es una presentación de 40 ms de ruido blanco de 115 dB, el estímulo de prepulso es una presentación de 20 ms (excepto el estímulo de intervalo de 15 ms que dura 5 ms) de ruido de 86 dB, ambos sobre 70 dB de ruido de fondo continuo. Los estímulos acústicos consisten en pruebas de pulso solo, prepulso y pulso, o sin estímulo, y se presentan en un orden pseudoaleatorio fijo. La actividad electromiográfica registrada por los electrodos se dirigirá a través de un amplificador electromiográfico personalizado a un sistema de monitoreo de respuesta de sobresalto computarizado para digitalización y análisis (SR-LAB; San Diego Instruments Inc, San Diego, California). El sistema registrará 1000 lecturas de un ms a partir del inicio del estímulo de sobresalto. Los estímulos acústicos de sobresalto y prepulso se presentarán de forma binaural a través de auriculares.

   4. Pruebas neurocognitivas: se realizarán utilizando la batería cognitiva de consenso para ensayos clínicos del NIMH, Investigación de medidas y tratamientos para mejorar la cognición en la esquizofrenia (MATRICS). Esta batería desarrollada recientemente se recomienda para su uso en ensayos clínicos de supuestos agentes potenciadores de la cognición en la esquizofrenia. La batería MATRICS, incluidas las traducciones al hebreo de las pruebas relevantes, se utiliza actualmente en el ensayo multicéntrico de D-serina de Israel (IMSER) ​​patrocinado por la Fundación Stanley (Dr. Heresco-Levy - Co-Investigador Principal) y será implementado por un psicólogo capacitado que actualmente participa en este proyecto.

   5. Hipótesis: La terapia adyuvante de Shiatsu mejorará los síntomas psiquiátricos y motores en los pacientes después de cuatro semanas de terapia.

   6.1 Beneficios potenciales: el tratamiento Shiatsu es una experiencia placentera que implica aplicar presión manualmente en varios puntos del cuerpo. Además, la investigación en sí conducirá a que el personal pase más tiempo con los pacientes, lo que redunda en beneficio del paciente. Más allá de eso, anticipamos que el shiatsu será beneficioso, junto con el tratamiento farmacológico estándar que continuará, para mejorar el bienestar del paciente y reducir los efectos secundarios de la medicación.

   6.2 Efectos adversos potenciales: No se sabe que el Shiatsu conlleve riesgos significativos para los pacientes. En raras ocasiones puede causar dolor, calambres musculares o dolor local. Se informará a los pacientes de esta posibilidad y se les indicará que notifiquen al terapeuta de shiatsu si se presentan molestias durante el tratamiento. La angustia psicológica puede ser provocada por el contacto humano y el contacto físico que ocurre durante el tratamiento. También se informará a los pacientes sobre esta posibilidad. Por supuesto, los pacientes que deseen interrumpir la investigación por cualquier motivo serán retirados del estudio.

   6.3 Importancia del estudio: el tratamiento de la esquizofrenia podría beneficiarse de nuevas modalidades para complementar los enfoques existentes. Hasta la fecha, ningún estudio ha evaluado sistémicamente el uso de shiatsu en el tratamiento de la esquizofrenia, y solo un estudio ha evaluado el shiatsu en esta población para el miospasmo inducido por fármacos. Debido a la naturaleza crónica de esta enfermedad y al grave deterioro de la calidad de vida, se deben buscar todos los medios para combatir el sufrimiento inherente a esta enfermedad. Shiatsu puede ser un tratamiento rentable, agradable y bien tolerado para algunos síntomas de esquizofrenia. Este estudio puede allanar el camino para estudios similares en otros pacientes psiquiátricos.

   7. Referencias Braff DL, Geyer MA. (1990). Activación sensoriomotora y esquizofrenia: estudios de modelos humanos y animales. Archivos de Psiquiatría General 47, 181-188.

   Braff DL, Geyer MA, Swerdlow NR. (2001). Estudios en humanos de inhibición del sobresalto antes del pulso: sujetos normales, grupos de pacientes y estudios farmacológicos. Psicofarmacología 156, 234-258.

   Dawidson I, Angmar-Månsson B, Blom M, Theodorsson E, Lundeberg T. La influencia de la acupuntura de estimulación sensorial en la liberación de neuropéptidos en la saliva de sujetos sanos. Life Sciences 1998, 63: 659-674 Drzyzga L, Obuchowicz E, Marcinowska A, Herman ZS. Las citocinas en la esquizofrenia y los efectos de los fármacos antipsicóticos. Brain Behav Immun. 2006 Geyer MA, Krebs-Thomson K, Braff DL, Swerdlow NR. (2001). Estudios farmacológicos de modelos de inhibición prepulso de déficits de activación sensoriomotora en la esquizofrenia: una década en revisión. Psicofarmacología 156, 117-154.

   Hökfelt T. Neuropéptidos en perspectiva: los últimos diez años. Neurona 1991; 7: 867±879.

   Huang XF, Deng C, Zavitsanou K. Niveles de expresión de ARNm de neuropéptido Y después de la administración crónica de olanzapina, clozapina y haloperidol en ratas. neuropéptidos. 2006 junio; 40 (3): 213-9.

   Liu XY, Zhou HF, Pan YL, Liang XB, Niu DB, Xue B, Li FQ, Él QH, Wang XH, Wang XM. La estimulación con electroacupuntura protege las neuronas dopaminérgicas del daño mediado por la inflamación en ratas con seccionamiento del haz del prosencéfalo medial. Exp. Neurol. 2004 ;189(1):189-96.

   McGhie A, Chapman J. (1961). Trastornos de la atención y la percepción en la esquizofrenia temprana. Revista británica de psicología médica 34, 102-116.

   Melchart D, Ihbe-Heffinger A, Leps B, von Schilling C, Linde K. Acupuntura y acupresión para la prevención de las náuseas inducidas por la quimioterapia: un estudio piloto cruzado aleatorizado. Atención de Apoyo al Cáncer. 2006 agosto; 14 (8): 878-82.

   Moffet HH. ¿Cómo podría funcionar la acupuntura? Una revisión sistemática de los fundamentos fisiológicos de los ensayos clínicos. BMC Medicina Complementaria y Alternativa 2006; 6: 25-32.

   Obuchowicz E, Krysiak R, Herman ZS. ¿El neuropéptido Y (NPY) media los efectos de las drogas psicotrópicas? Neurosci Biobehav Rev. 2004 Oct;28(6):595-610.

   Petti FB, Liguori A, Ippoliti F. J Tradit Chin Med. Estudio sobre las citocinas IL-2, IL-6, IL-10 en pacientes con rinitis alérgica crónica tratados con acupuntura. 2002;22(2):104-11.

   Rathbone J, Xia J. Acupuntura para la esquizofrenia. Base de datos Cochrane Syst Rev. 2005 ;(4):CD005475.

   Rosse RB, Deutsch SI. El "Yoking" de los mecanismos cerebrales glutamatérgicos involucrados en el control de la excitabilidad neuronal cerebral y la psicosis a los mecanismos cerebrales involucrados en la regulación del apetito: una nueva hipótesis sobre el origen de la psicosis. Hipótesis Med. 2004;62(3):406-12.

   Sjölund B., Terenius L., Erickson M. Aumento de los niveles de endorfinas en el líquido cefalorraquídeo después de la electroacupuntura. Acta Physiol Scand 1977; 100: 382±384.

   Swerdlow NR, Geyer MA. (1999). Neurofisiología y neurofarmacología de la modificación de sobresalto de intervalo de derivación corto. En: Dawson ME, Schell AM (Eds.), Modificación de sobresalto: implicaciones para la neurociencia, la ciencia cognitiva y la ciencia clínica (págs. 114-133), Nueva York: Cambridge University Press.

   Swerdlow NR, Geyer MA, Braff DL. (2001). Circuito neuronal de inhibición de prepulso de sobresalto en la rata: conocimiento actual y desafíos futuros. Psicofarmacología 156, 1940-215.

   Vachiramon A, Wang WC. Técnicas de acupuntura y acupresión para reducir el dolor posterior al ajuste de ortodoncia. J Contemp Dent Pract. 2005; 6(1):163-7.

   Van der Meer M. J., Hermans A. R., Pesman G. J., Sweep C. G. Effect of cytokines on pituitaria beta endorphin and adrenal corticosterone release in vitro. Citoquina 1996; 8: 238±247.

   Zhang YQ, Ji GC, Wu GC, Zhao ZQ. Los antagonistas de los receptores de aminoácidos excitatorios y la electroacupuntura inhiben sinérgicamente la hiperalgesia conductual inducida por carragenina y la expresión de fos espinal en ratas. Dolor. 2002;99(3):525-35.