Thérapie adjuvante Shiatsu pour la schizophrénie

THÉRAPIE ADJUVANTE SHIATSU POUR LA SCHIZOPHRÉNIE Protocole pour une étude pilote ouverte

1. Contexte La schizophrénie est une maladie mentale chronique grave qui touche environ 1 % de la population mondiale. Si les traitements pharmacologiques disponibles ont considérablement progressé ces cinquante dernières années, il y a des limites à ce qu'ils proposent à certains patients, notamment en termes d'amélioration de la dysphorie, du sommeil, de l'humeur, de l'avolition, du fonctionnement social et de l'anhédonie, qui contribuent grandement à la misère quotidienne. de ces malades.

En outre, certains des médicaments antipsychotiques induisent des effets secondaires de parkinsonisme, d'akathisie, de dyskinésies orofaciales, de dystonies et de leurs douleurs musculaires et raideurs associées. Les traitements utilisés pour ces effets secondaires sont les médicaments anticholinergiques (par ex. trihexyphénidyle), les benzodiazépines et les bêta-bloquants. Le nombre et la variété de ces médicaments suggèrent ce que les cliniciens savent être malheureusement vrai : il n'y a pas de formule magique pour ces symptômes. Ces médicaments ne sont pas non plus innocents, provoquant leurs propres effets secondaires, contribuant à la polymédication et entraînant un coût financier.

La schizophrénie reste donc une maladie invalidante dont les résultats thérapeutiques sont souvent partiels et peuvent produire des effets secondaires désagréables. De nouvelles approches pour compléter les modalités standard devraient être envisagées.

Le shiatsu, ou acupression, est une forme de médecine holistique originaire du Japon mais maintenant largement pratiquée dans le monde entier. Le shiatsu consiste à appliquer une pression sur les "méridiens" du corps, un peu comme l'acupuncture mais sans les aiguilles. Le thérapeute shiatsu considère que tout le corps est interconnecté - la raideur d'une partie peut refléter un problème dans une autre, ou un manque d'harmonie émotionnelle. Conformément à la définition de l'OMS de la santé comme "un état de bien-être physique, mental et social complet et non simplement l'absence de maladie ou d'infirmité", le massage shiatsu vise à améliorer le bien-être général de ses bénéficiaires en manipulant le corps .

La théorie du shiatsu est basée sur la médecine traditionnelle chinoise, qui postule des méridiens de force vitale (chi) traversant le corps, et vise à optimiser la santé en manipulant le corps dans un alignement maximal. La maladie, selon cette approche, est une accumulation de dommages et de stress qui provoque une tension du corps dans divers domaines, entraînant des troubles de la santé. Le traitement vise à détendre les muscles et les tendons tendus et à rétablir l'équilibre du corps.

Le shiatsu implique également un processus de diagnostic conçu pour localiser les sources de problèmes. Les quatre principaux domaines de ce processus sont l'apparence du patient, sa voix, les plaintes spécifiques et les antécédents médicaux du patient, et le diagnostic tactile. Le toucher est destiné à révéler les zones d'excès ou de manque d'énergie dans le corps ou les organes internes et le système nerveux autonome. Le traitement est individualisé en fonction des résultats de cet examen.

Les objectifs du traitement, en plus de relâcher les tensions musculaires et tendineuses et de protéger ces structures, sont d'aider le patient à prendre conscience de son corps et de son psychisme afin d'éviter la récurrence des problèmes, d'identifier les facteurs de stress de la vie (mentaux et physiques) , et pour renforcer le flux énergétique global du patient et sa résistance à la maladie.

Les deux domaines du shiatsu sont le do-in et l'anma. Les do-in sont des exercices qui consistent à étirer des parties du corps combinés à des exercices de respiration afin de relâcher les articulations tendues et d'améliorer la circulation générale. Anma shiatsu est le traitement de type massage le plus familier. Cependant, il n'est pas pratiqué pour le confort ou le plaisir, comme dans le massage occidental, mais plutôt comme un type de traitement médical. Elle est réalisée sur un patient entièrement habillé, avec une pression directe appliquée avec les doigts du praticien. Le diagnostic et le traitement sont effectués de cette manière, les résultats de l'examen orientant les actions ultérieures.

Comment expliquer les effets du shiatsu en termes de médecine occidentale ? Afin de répondre à cela, nous considérerons les recherches effectuées non seulement pour le shiatsu mais aussi pour l'acupuncture, qui a été plus largement examinée. Ceci est justifié pour deux raisons : tout d'abord, le shiatsu et l'acupuncture partagent la même compréhension du fonctionnement humain et de la maladie, y compris les concepts de base du chi et des méridiens, et en conséquence, ils reconnaissent les mêmes points le long du corps pour appliquer une pression (shiatsu) ou aiguilles (acupuncture). Deuxièmement, dans les études qui ont été menées pour tester l'efficacité des remèdes alternatifs, l'acupression et l'acupuncture ont souvent été combinées (par ex. Vachiramon et Wang, 2005 ; Melchart et al, 2006).

2. Bases biologiques du shiatsu La recherche médicale a tenté de comprendre comment la médecine chinoise travaille ses effets. Plusieurs théories ont été développées qui peuvent être pertinentes pour la schizophrénie.

1. Endorphines : L'effet le plus établi de l'acupuncture est la libération d'endorphines, qui sont des neuropeptides opioïdes endogènes (Hökfelt, 1991 ; Sjölund et al, 1977). La libération d'endorphine semble être étroitement liée aux effets analgésiques de l'acupuncture. Les endorphines favorisent également une sensation générale de bien-être et une réduction de la tension qui peuvent avoir des effets salutaires dans le traitement des maladies mentales.
2. Cytokines: Les cytokines médient la réponse inflammatoire. Ils favorisent également la libération d'endorphine par l'hypophyse (Van der Meer et al, 1996). Drzyzga et al (2006) ont passé en revue le lien possible entre les cytokines d'une part, et les changements neuropathologiques, la schizophrénie et les mécanismes d'action des médicaments antipsychotiques d'autre part. Un nombre croissant de preuves suggèrent que les cytokinines interviennent dans les changements neuropathologiques dans la schizophrénie et les effets antipsychotiques des médicaments. Il a été démontré que l'acupuncture affecte le système des cytokines dans des études animales (Liu et al, 2004) et humaines (Petti et al, 2002). Le système des cytokines est théoriquement une voie par laquelle l'acupuncture pourrait produire des effets thérapeutiques sur la schizophrénie.
3. Les mécanismes glutamatergiques ont pris de l'importance en tant que facteur important dans la pathogenèse et le traitement de la schizophrénie. Dans des expériences sur des animaux, les antagonistes des récepteurs de l'acide N-méthyl-D-aspartique (NMDA) ont amélioré de manière synergique les effets anti-nociceptifs de l'électro-acupuncture (Zhang et al, 2002). L'évaluation de la relation entre l'activité glutamatergique et les effets de l'acupuncture pourrait fournir des informations importantes sur les mécanismes d'action thérapeutiques.
4. Neuropeptide Y (NPY) : le rôle du NPY dans le SNC n'est pas bien compris. Cependant, l'appréciation du rôle possible du NPY dans la pathogenèse des troubles mentaux graves a augmenté ces dernières années. Les niveaux d'ARNm de NPY ont été significativement réduits dans le cortex frontal des patients atteints à la fois de schizophrénie et de trouble bipolaire (Kuromitsu et al, 2001). Il a également été démontré que le NPY joue un rôle dans la médiation des effets des médicaments antipsychotiques, à la fois dans des études animales (Huang et al, 2006) et humaines (Obuchowicz et al, 2004). Fait intéressant, les effets du NPY peuvent être médiés par des mécanismes glutamatergiques (Rosse & Deutsch, 2004). Ceci est pertinent pour notre étude car il a été constaté que les niveaux de NPY dans la salive augmentent après un traitement d'acupuncture (Dawidson et al, 1998). Il s'agit donc d'un autre mécanisme possible par lequel l'acupuncture peut être cliniquement pertinente pour le traitement de la schizophrénie.

Des études ont déjà été menées pour évaluer l'efficacité de la médecine chinoise dans le traitement de la schizophrénie. Dans une revue récente de cinq études dans la base de données Cochrane (Rathbone & Xia, 2005), l'acupuncture en tant que thérapie adjuvante associée à des médicaments antipsychotiques a montré des preuves d'amélioration des résultats sur les échelles d'évaluation clinique et les profils d'effets secondaires, bien que dans l'ensemble, les preuves aient été jugées insuffisantes pour parvenir à une conclusion définitive, et "des études plus complètes et mieux conçues" ont été recommandées.

Une deuxième revue (Moffet, 2006) d'essais cliniques d'acupuncture pour divers troubles médicaux a fait l'observation importante que trop souvent, aucune justification physiologique significative n'est fournie pour l'efficacité proposée du traitement. Proposer une justification permet à l'investigateur de suggérer une hypothèse causale testable qui peut contribuer à notre connaissance du mécanisme d'action de la technique.

Dans la présente étude, nous nous concentrerons sur les évaluations du système glutamatergique par des tests neurophysiologiques (inhibition de préimpulsion) utilisant l'inhibition de préimpulsion (PPI). Dans ce paradigme, le sujet est présenté avec un stimulus auditif, ou "pré-impulsion", qui ne ferait normalement pas clignoter le sujet. Après cette préimpulsion initiale d'un dixième de seconde vient un second stimulus plus fort, l'impulsion, qui provoquerait un clignement s'il n'était pas précédé de la préimpulsion. L'inhibition de pré-impulsion, une mesure de déclenchement ou de filtrage sensoriel, est déterminée par la réduction de la réponse de clignement à une impulsion suivant une pré-impulsion par rapport à la réponse de clignement sans la pré-impulsion préparatoire. L'inhibition pré-impulsionnelle de la réaction de sursaut, qui a été démontrée de manière fiable chez les humains et les animaux (rev. in Braff et al., 2001; Swerdlow et al., 2001), est un processus automatique pré-attentif.

Les patients schizophrènes ont montré à plusieurs reprises une inhibition réduite du réflexe de sursaut dans les IPP (rev. in Geyer et al., 2001). On pense que cette perte d'IPP normal est une mesure du déclenchement sensorimoteur déficient (Braff et Geyer, 1990) qui sous-tend l'inondation sensorielle et la fragmentation cognitive chez ces patients (McGhie et Chapman, 1961). De plus, certaines études rapportent que les déficits en IPP peuvent être corrélés à la gravité des symptômes ou aux troubles cognitifs et fonctionnels dans la schizophrénie et peuvent partiellement ou complètement disparaître avec un traitement antipsychotique (rev. in Braff et al., 2001).

L'un des modèles d'IPP proposés suppose l'implication de la neurotransmission glutamatergique, principalement médiée par le récepteur N-méthyl-D-aspartate (NMDAR). Le glutamate est un neurotransmetteur inhibiteur clé. La neurotransmission glutamatergique peut être corrélée à l'efficacité du déclenchement sensoriel (Swerdlow et Geyer, 1999). Les synapses glutamatergiques ont été impliquées dans la régulation des IPP chez les rongeurs (Swerdlow et al., 2001).

À la lumière du lien possible entre les IPP et le système glutamatergique, nous avons décidé d'administrer des IPP aux sujets avant et après le traitement shiatsu afin d'évaluer si un effet d'amélioration du shiatsu, qui, comme indiqué, peut impliquer des mécanismes glutamatergiques, peut être corrélé à des changements. dans le PIP.

Nous évaluerons également la fonction neurocognitive à l'aide d'une batterie de tests développés spécifiquement pour être utilisés dans l'évaluation des patients atteints de schizophrénie.

3. Objectifs de l'étude : Sur la base des justifications que nous avons suggérées pour l'utilisation du shiatsu dans le traitement de la schizophrénie, et sur la base des études qui ont déjà été réalisées, nous proposons une étude pilote pour examiner l'efficacité du shiatsu comme traitement adjuvant des antipsychotiques dans le traitement des patients atteints de schizophrénie.

Les objectifs de cette étude sont multiples :

1. Améliorer les symptômes des patients 2. Améliorer les effets secondaires neuromusculaires produits par un traitement antipsychotique standard 3. Fournir aux patients des outils pour faire face au stress de leur maladie 4. Fournir une base pour une enquête plus approfondie sur les effets de shiatsu 4. Méthodologie Nous proposons une étude pilote ouverte dans laquelle un total de 20 patients seront inscrits. Ces patients proviendront des services d'hospitalisation psychiatrique de l'hôpital Herzog. Ils seront recrutés par les médecins traitants de ces établissements. Tous les patients seraient pleinement informés des traitements expérimentaux, des objectifs et des résultats possibles. Soit le participant, soit le cas échéant le tuteur désigné par le tribunal, sera tenu de fournir un consentement éclairé. Les participants seront bien sûr libres d'interrompre leur participation pour quelque raison que ce soit et à tout moment.

4.1 Critères d'inclusion :

1. Diagnostic DSM-IV-R de schizophrénie ou de trouble schizo-affectif
2. 18 ans et plus
3. Etat clinique stable, reflété par au moins un mois de traitement médicamenteux sans changement d'antipsychotique ni de posologie.
4. Capacité à coopérer avec des sessions de 40 minutes 4.2 Critères d'exclusion :

1. Fracture active ou autre problème orthopédique
2. Affection cutanée qui rend le traitement dangereux ou douloureux
3. Infection active de la peau ou des tissus mous, comme la cellulite
4. Toute maladie aiguë ou autre condition médicale (par ex. tumeur maligne des tissus solides) pour laquelle le shiatsu peut être contre-indiqué.

4.3 Conception de l'étude Lors de leur inclusion dans l'essai, tous les participants recevront un traitement shiatsu, consistant en deux séances de traitement shiatsu hebdomadaires individuelles de 40 minutes pendant quatre semaines. Les prestataires de shiatsu sont tous formés et certifiés par Tsabar College, un institut de formation en médecine alternative, et ont tous au moins deux ans d'expérience post-formation en shiatsu. Chaque patient recevra tous les traitements du même prestataire pendant toute la durée de son traitement. Le prestataire et le patient seront du même sexe. Le patient est vêtu d'une chemise et d'un pantalon ou d'une jupe pleine longueur pendant le shiatsu. Le traitement n'inclura pas de contact avec des régions sensibles du corps, telles que la poitrine (dans le travail avec des femmes), les régions pelviennes ou intérieures des cuisses, ou toute autre région du corps avec laquelle le patient n'est pas à l'aise.

Une pharmacothérapie standard sera fournie au besoin pendant la période de traitement. Les médicaments et la posologie ne seront pas modifiés. Si nécessaire, des benzodiazépines seront administrées au besoin.

4.4 Stratégies de sauvetage et retrait de la recherche En cas d'exacerbation, définie comme une augmentation de 2 points au BPRS (ou de 4 à 6 sur les items individuels listés ci-dessus), ou d'un point au CGI, le patient peut recevoir de la clothiapine à un dose maximale de 80 mg/jour pendant 3 jours maximum sur une période de 14 jours.

En cas de rechute, définie par une augmentation de 3 points sur le BPRS (ou de 5 à 7 sur l'inquiétude somatique, la désorganisation conceptuelle, l'hostilité, la méfiance, les comportements hallucinatoires ou un contenu de pensée inhabituel), ou de 2 points sur le CGI, le patient sera retiré de l'étude et un traitement approprié institué. De plus, si l'état clinique du patient se détériore d'une manière qui peut être liée au traitement (par ex. fantasmes paranoïaques dirigés vers le thérapeute shiatsu), le protocole de recherche pour cet individu sera interrompu.

Des problèmes médicaux émergents importants entraîneront également le retrait du patient de la recherche.

4.5 Mesures des résultats

Les évaluations suivantes seront incluses :

1. Des médicaments

   une. Utilisation des benzodiazépines SOS : quantité et fréquence

2. Échelles d'évaluation clinique

   1. PANSS
   2. Image de synthèse
   3. NOSIE
   4. Échelles de Hamilton pour la dépression et l'anxiété

2. Échelles d'effets secondaires :

1. Échelle de Simpson Angus
2. Échelle AIMS

3. Échelle UKU 3. Tests neurophysiologiques : inhibition du prépulse (PPI). Ceci est effectué comme suit : La composante clignement des yeux du réflexe de sursaut acoustique est mesurée à l'aide d'une électromyographie du muscle obicularis oculi. Deux électrodes (6 mm) Ag/AgCl remplies de gel d'électrode (Parker Laboratories inc.) seront positionnées en dessous et à droite de l'œil droit du patient, au-dessus du muscle obicularis oculi. Les électrodes seront placées pour minimiser les artefacts potentiels de l'électro-oculogramme. Plus précisément, 1 électrode sera placée à environ 1 cm latéralement et 0,5 cm en dessous du canthus latéral, et la deuxième électrode sera placée à environ 1,5 cm en dessous et légèrement médiale de la première électrode, conformément à l'emplacement des fibres obicularis oculi. Une électrode de masse sera placée derrière l'oreille droite sur la mastoïde. Toutes les résistances seront inférieures à 10 kOhm. Les électrodes seront fixées sur la peau au plus près les unes des autres à l'aide de colliers adhésifs. Tous les stimuli acoustiques seront délivrés de manière binaurale via des écouteurs (Maico, TDH-39-P). Les sujets seront assis confortablement dans une pièce tamisée après avoir été informés de la procédure. Les stimuli de préimpulsion et de sursaut sont des éclats de bruit blanc avec des intervalles interstimulus fixes de 30, 60 et 120 ms pour mesurer le PPI ou 15 ms et 4500 ms pour mesurer le PPF. La séance de sursaut commencera par une période d'acclimatation de 5 minutes à un bruit blanc de 70 dB, qui se poursuivra tout au long de la séance, suivie de six blocs d'essai. Le bloc 1 consistait en six essais d'impulsions seules. Les blocs 2 et 3 consistaient chacun en 32 essais, contenant 8 essais pulsés seuls et 24 essais prépulsés-pulsés présentés dans un ordre pseudo-aléatoire. Le bloc 4 consistait en six essais d'impulsions seules. Le bloc 5 consistait en six essais d'impulsion seule et 12 essais préimpulsion-impulsion et le bloc 6 consistait en six essais d'impulsion seule. Les premier, quatrième et sixième blocs mesureront l'accoutumance ainsi que la réponse de sursaut, les deuxième et troisième blocs mesureront la réponse de sursaut et le PPI et le cinquième bloc mesurera le PPF. Le stimulus d'impulsion seule est une présentation de 40 ms de bruit blanc de 115 dB, le stimulus de préimpulsion est une présentation de 20 ms (sauf le stimulus d'intervalle de 15 ms qui dure 5 ms) de 86 dB de bruit, tous deux sur 70 dB de bruit de fond continu. Les stimuli acoustiques consistent en une impulsion seule, une préimpulsion et une impulsion, ou aucun essai de stimulus et sont présentés dans un ordre pseudo-aléatoire fixe. L'activité électromyographique enregistrée par les électrodes sera dirigée via un amplificateur électromyographique personnalisé vers un système informatisé de surveillance de la réponse de sursaut pour la numérisation et l'analyse (SR-LAB ; San Diego Instruments Inc, San Diego, Californie). Le système enregistrera 1000 lectures d'une ms à partir du début du stimulus de sursaut. Des stimuli acoustiques de sursaut et de préimpulsion seront présentés de manière binaurale via des écouteurs.

   4. Tests neurocognitifs : ils seront effectués à l'aide de la batterie cognitive consensuelle du NIMH sur la mesure et le traitement pour améliorer la cognition dans la schizophrénie (MATRICS) pour les essais cliniques. Cette batterie récemment développée est recommandée pour une utilisation dans les essais cliniques d'agents potentiels améliorant la cognition dans la schizophrénie. La batterie MATRICS, y compris les traductions en hébreu des tests pertinents, est actuellement utilisée dans l'essai IMSER (Israel Multicenter D-Serine Trial) parrainé par la Fondation Stanley (Dr. Heresco-Levy - co-chercheur principal) et sera mis en œuvre par un psychologue formé qui participe actuellement à ce projet.

   5. Hypothèse : La thérapie adjuvante au shiatsu améliorera les symptômes psychiatriques et moteurs chez les patients après quatre semaines de thérapie.

   6.1 Bénéfices potentiels : Le traitement Shiatsu est une expérience agréable consistant à appliquer manuellement une pression sur différents points du corps. De plus, la recherche elle-même entraînera plus de temps passé par le personnel avec les patients, ce qui est à l'avantage du patient. Au-delà de cela, nous prévoyons que le shiatsu sera bénéfique, parallèlement au traitement pharmacologique standard qui sera poursuivi, en améliorant le bien-être du patient et en réduisant les effets secondaires des médicaments.

   6.2 Effets indésirables potentiels : Le shiatsu n'est pas connu pour présenter des risques significatifs pour les patients. Il peut rarement provoquer des douleurs, des crampes musculaires ou des douleurs locales. Les patients seront informés de cette possibilité et invités à informer le thérapeute shiatsu en cas d'inconfort pendant le traitement. La détresse psychologique peut être suscitée par le contact humain et les attouchements qui se produisent pendant le traitement. Les patients seront également informés de cette possibilité. Les patients souhaitant pour une raison quelconque interrompre la recherche seront bien sûr retirés de l'étude.

   6.3 Importance de l'étude : Le traitement de la schizophrénie pourrait bénéficier de nouvelles modalités pour compléter les approches existantes. À ce jour, aucune étude n'a évalué systématiquement l'utilisation du shiatsu dans le traitement de la schizophrénie, et une seule étude a évalué le shiatsu dans cette population pour le myospasme induit par les médicaments. En raison du caractère chronique de cette maladie et de l'altération sévère de la qualité de vie, tous les moyens doivent être recherchés pour lutter contre les souffrances inhérentes à cette maladie. Le shiatsu peut être un traitement rentable, agréable et bien toléré pour certains symptômes de la schizophrénie. Cette étude pourrait ouvrir la voie à des études similaires chez d'autres patients psychiatriques.

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