Vliv vytvoření funkční zbytkové kapacity během resuscitace novorozence na okysličení

INTERVENCE Resuscitace bude probíhat podle standardní péče a kojenci dostanou podporu dýchání pouze v případě, že zůstanou cyanotické i přes 30 sekund spontánního pravidelného dýchání. Všem kojencům bude ihned po narození umístěna pulzní oxymetrická sonda na pravou ruku (preduktální poloha). Limity alarmů nebudou nastaveny. Sonda pulzního oxymetru bude nejprve umístěna na dítě a poté připojena ke kabelu připojenému k pulznímu oxymetru, protože se ukázalo, že to vede ke kratší době k detekci signálu dobré kvality. Pulzní oxymetr bude nastaven na "maximální" citlivost s průměrnou dobou 2 sekundy.

Randomizace proběhne v době doručení. Kojenci, kteří splňují vstupní kritéria, budou randomizováni k resuscitaci jedním ze dvou okruhů Neopuff CPAP:

SKUPINA 1 (21% CPAP) - kojenci budou dostávat CPAP s 21% kyslíkem při 6 cm H2O nepřetržitě po dobu nejméně 5 minut.

SKUPINA 2 (50% FFO2) - kojenci dostanou ekvivalent 100% FFO2 po dobu alespoň 5 minut. Všimněte si, že kojenci, kteří dostávají 100% FFO2, ve skutečnosti inspirují přibližně 50% kyslíku kvůli strhávanému vzduchu v místnosti. Abychom mohli zachovat zaslepení intervence, kojenci ve skupině FFO2 budou ve skutečnosti dostávat 50 % kyslíku dodávaného prostřednictvím resuscitátoru T-kusu pro kojence, který byl upraven tak, aby nevyvíjel žádný tlak do dýchacích cest.

FiO2 (21 % nebo 50 %) nastaví zkoušející studie účastnící se dodávky. Anesteziologický monitor (Datex Ohmeda) bude připojen in-line mezi Neopuff T-kus a obličejovou masku pro zaznamenávání tlaků v dýchacích cestách, konečných hladin oxidu uhličitého a koncentrace vdechovaného kyslíku (pro potvrzení, že kojenec dostává buď 21 % nebo 50 % % kyslíku).

Selhání léčby pro obě skupiny bude definováno jako některý z následujících:

1. Dítě přestane vyvíjet spontánní dýchací úsilí
2. Kojenec nedosáhne saturace kyslíkem 75 % do 3 minut věku nebo 80 % do 5 minut věku. Tyto hodnoty se blíží spodní hranici normálu pro zdravé kojence při přechodu na vzduch v místnosti.
3. Tepová frekvence < 60 tepů za minutu

V případě selhání léčby bude resuscitace pokračovat přerušovanou PPV dodávanou se 100% kyslíkem pomocí průtokového nafukovacího vaku a systému masky, který je k dispozici u všech našich resuscitačních ohřívačů. V tomto případě jsme se rozhodli přejít na systém sáčků a masek, abychom studii neoslepili (viz část o zaslepení). Komprese hrudníku budou zahájeny po 30 sekundách hmatové stimulace a ventilace pozitivním tlakem nezvýšila HR na > 60 tepů za minutu. Uvědomujeme si, že neexistují žádné údaje, které by naznačovaly, že poskytování 100% kyslíku je nejlepším přístupem k léčbě bradykardie u předčasně narozených novorozenců. Je to však současný standard péče. Žádné z předčasně narozených dětí zařazených do naší studie vzduchové resuscitace na pokoji nevyžadovalo stlačování hrudníku.

Pokud pulzní oxymetr nezaznamená dobrý signál, bude resuscitace pokračovat při aktuální vdechované koncentraci O2, dokud HR >100 bpm. To platí také pro období bezprostředně po narození před tím, než POM poskytne jasný údaj. Podle našich zkušeností jsme schopni spolehlivě získat kvalitní signál pulzní oxymetrie do 30 sekund od aplikace sondy u novorozenců metodou navrženou O'Donnelem a kolegy.

Krevní plyny budou odebrány do 30 až 60 minut po přijetí na JIP podle běžné praxe u kojenců přijatých k podpoře dýchání. Všichni intubovaní kojenci budou mít arteriální přístup zaveden buď přes pupeční tepnu, levou radiální tepnu, pravou nebo levou zadní tibiální tepnu (vše v postduktálním umístění) nebo přes pravou radiální tepnu (preduktální umístění). Kojenci bez arteriálního přístupu nebudou mít údaje o krevních plynech shromažďovány vzhledem k omezené využitelnosti odhadů PaO2 z kapilárních nebo venózních vzorků.

RANDOMIZACE A ZAKRÝVÁNÍ Bloková randomizace bude použita s náhodnými velikostmi bloků 2 a 4 pomocí počítačem generovaného randomizačního plánu, aby se zvýšila pravděpodobnost stejného zařazení do každé skupiny. Randomizační procedura proběhne na místě a přiřazení léčby (21 % CPAP, 50 % FFO2) bude uchováváno v neprůhledných (manilových obálkách s fóliovými vložkami), postupně očíslovaných, zapečetěných obálkách v uzamčené zásuvce na JIP. Kojenci budou randomizováni bezprostředně před narozením, protože randomizace kojenců po klinickém posouzení by oddálila nástup resuscitačních postupů. Je známo, že někteří kojenci, kteří jsou randomizováni, nebudou vyžadovat podporu dýchání. Zatímco centrální a počítačová randomizace má oproti použití neprůhledných obálek jednoznačné výhody, jejich použití v resuscitační studii je obtížné vzhledem k časovému omezení. Přiřazení léčby bude skryto všem kromě zkoušejícího studie účastnícího se doručení. Resuscitační tým, biostatistik, sběratel dat a klinický tým poskytující nepřetržitou péči o kojence na JIP budou vůči intervenci zaslepeni. Toho bude dosaženo náhodným rozdělením kojenců do upraveného nebo standardního resuscitačního okruhu kojenců s T-kusem. Okruh pro skupinu s 50% FFO2 bude změněn tak, aby nedocházelo k vytváření tlaku, když je maska ​​držena na obličeji dítěte. Obvod pro skupinu 21% CPAP se nezmění, a proto bude generovat CPAP, když bude držen na obličeji. Není možné zjistit, zda byla jednotka upravena bez její demontáže. Zakrytý bude i tlakoměr okruhu. Zkoušející nebude zaslepen, aby mohl vhodně nastavit FiO2 buď na 21 % nebo 50 %.

Máme vlastní mobilní výzkumný vozík, který chrání kyslíkový mixér, pulzní oxymetrický monitor, T-kus kojeneckou resuscitační jednotku a anesteziologický monitor z pohledu resuscitačního týmu

VÝPOČET VELIKOSTI VZORKU Odhad velikosti vzorku je založen na primárním výsledku podílu kojenců, kteří dosáhli saturace kyslíkem ≥80 % do 5 minut věku. Velikost vzorku 138 kojenců (69 v každé skupině) by byla nutná k detekci rozdílu 20 % (71 % až 91 %) s 80 % silou na 5% hladině významnosti (dvoustranné). Odhad velikosti vzorku pro sekundární výsledek měření podílu kojenců, kteří dosáhli saturace kyslíkem ≥90 % do 10 minut věku, je 214 (107 v každé skupině). To bude mít 80% sílu pro detekci rozdílu 20% (43% až 63%) mezi dvěma sousedními průměry na 5% hladině významnosti (dvoustranný test).

Plánujeme zapsat 220 kojenců (110 v každé skupině), abychom poskytli adekvátní výkon pro řešení našich primárních i sekundárních výsledků.

ANALÝZA ÚDAJŮ Bude použit záměr léčit hlavní, takže kojenci, kteří dostávají podporu dýchání, budou analyzováni ve skupině, do které byli randomizováni. K vyloučení po randomizaci dojde pouze u těch kojenců, kteří by se nekvalifikovali pro příjem 50% FFO2 podle pokynů NRP. Porovnání podílu kojenců dosahujících cílové saturace v 5. a 10. minutě věku bude provedeno pomocí chí-kvadrát testu.

Další klinické parametry, které jsou spojitými proměnnými, budou analyzovány pomocí t-testů, kde jsou distribuce přibližně normální. Tyto proměnné zahrnují dobu trvání respirační podpory na JIP, délku pobytu na JIP a PaO2 v době přijetí na JIP. Pokud nelze najít normalizační transformace nebo dojde k cenzurovaným pozorováním, časové proměnné budou analyzovány pomocí technik analýzy přežití. Binární výsledky (výskyt úniků vzduchu, IVH, úmrtí, přijetí na NICU) budou porovnány pomocí Chi Square testu. Apgar skóre v 1, 5 a 10 minutě jsou ordinální proměnné a budou porovnány pomocí Mann-Whitney U testu (Wilcoxon rank sum test). Průběžná analýza se neplánuje.