Effect van het vaststellen van functionele restcapaciteit tijdens reanimatie van pasgeborenen op oxygenatie

INTERVENTIE Reanimatie vindt plaats volgens de zorgstandaard en baby's krijgen alleen ademhalingsondersteuning als ze cyanotisch blijven ondanks 30 seconden spontane regelmatige ademhalingen. Bij alle baby's wordt direct na de geboorte een pulsoximetriesonde op de rechterhand (pre-ductale positie) geplaatst. Er worden geen alarmgrenzen ingesteld. De pulsoximetriesonde wordt eerst op het kind geplaatst en vervolgens vastgemaakt aan de kabel die is aangesloten op de pulsoximeter, aangezien is aangetoond dat dit resulteert in een kortere tijd voor het detecteren van een signaal van goede kwaliteit. De pulsoximeter wordt ingesteld op "maximale" gevoeligheid met een gemiddelde tijd van 2 seconden.

Randomisatie vindt plaats op het moment van levering. Baby's die aan de toelatingscriteria voldoen, worden gerandomiseerd naar reanimatie met een van de twee Neopuff CPAP-circuits:

GROEP 1 (21% CPAP) - baby's krijgen continu CPAP met 21% zuurstof bij 6 cm H2O gedurende minimaal 5 minuten.

GROEP 2 (50% FFO2) - baby's krijgen gedurende minimaal 5 minuten het equivalent van 100% FFO2. Merk op dat baby's die 100% FFO2 krijgen, in feite ongeveer 50% zuurstof inademen vanwege meegevoerde kamerlucht. Om de blindering van de interventie te behouden, krijgen baby's in de FFO2-groep daadwerkelijk 50% zuurstof toegediend via een T-stuk beademingsballon voor baby's die is aangepast om geen druk op de luchtwegen uit te oefenen.

De FiO2 (21% of 50%) wordt ingesteld door de onderzoeksonderzoeker die bij de bevalling aanwezig is. Een anesthesiemonitor (Datex Ohmeda) zal in-line worden aangesloten tussen het Neopuff T-stuk en het gezichtsmasker om de luchtwegdruk, eind-koolstofdioxideniveaus en concentratie van ingeademde zuurstof te registreren (om te bevestigen dat de baby 21% of 50% krijgt). % zuurstof).

Een mislukte behandeling voor beide groepen wordt gedefinieerd als een van de volgende:

1. Baby stopt met het maken van een spontane ademhalingsinspanning
2. Baby slaagt er niet in om een ​​zuurstofverzadiging van 75% te bereiken bij een leeftijd van 3 minuten of 80% bij een leeftijd van 5 minuten. Deze waarden liggen in de buurt van de ondergrens van normaal voor gezonde baby's die in kamerlucht overgaan.
3. Hartslag <60 slagen per minuut

In het geval dat een behandeling mislukt, zal de reanimatie doorgaan met intermitterende PPV die wordt toegediend met 100% zuurstof met behulp van een opblaasbaar zak- en maskersysteem dat beschikbaar is op al onze reanimatiewarmers. We hebben ervoor gekozen om in dit geval over te stappen op een zak- en maskersysteem om het onderzoek niet te deblinderen (zie paragraaf over blindering). Borstcompressies worden gestart nadat 30 seconden tactiele stimulatie en positieve drukventilatie de hartslag niet hebben verhoogd tot > 60 slagen per minuut. We erkennen dat er geen gegevens zijn die suggereren dat het toedienen van 100% zuurstof de beste aanpak is bij de behandeling van bradycardie bij te vroeg geboren pasgeborenen. Het is echter de huidige zorgstandaard. Geen van de te vroeg geboren baby's die deelnamen aan onze kamerluchtreanimatiestudie had borstcompressies nodig.

Als de pulsoximeter geen goed signaal registreert, gaat de reanimatie door met de huidige ingeademde O2-concentratie zolang de HR >100 bpm. Dit geldt ook voor de periode direct na de geboorte voordat de POM een duidelijke meting geeft. Onze ervaring is dat we op betrouwbare wijze een pulsoximetriesignaal van goede kwaliteit kunnen verkrijgen binnen 30 seconden na het aanbrengen van de sonde bij pasgeboren baby's met behulp van de methode die is voorgesteld door O'Donnel en collega's.

Bloedgassen worden binnen 30 tot 60 minuten na opname in de NICU afgenomen volgens de routinepraktijk voor baby's die zijn opgenomen voor ademhalingsondersteuning. Bij alle geïntubeerde baby's wordt een arteriële toegang tot stand gebracht via ofwel een navelstrengslagader, linker radiale slagader, rechter of linker posterieure tibiale slagaders (alle postductale locatie) of via de rechter radiale slagader (preductale locatie). Bij zuigelingen zonder arteriële toegang worden geen bloedgasgegevens verzameld gezien de beperkte bruikbaarheid van PaO2-schattingen van capillaire of veneuze monsters.

RANDOMISATIE EN VERHORGEN Blokrandomisatie wordt gebruikt met willekeurige blokgroottes van 2 en 4 met behulp van een door de computer gegenereerd randomisatieschema om de kans op gelijke inschrijving in elke groep te vergroten. De randomisatieprocedure vindt ter plaatse plaats en de behandelingsopdracht (21% CPAP, 50% FFO2) wordt bewaard in ondoorzichtige (manilla-enveloppen met folie-inzetstukken), opeenvolgend genummerde, verzegelde enveloppen in een afgesloten lade in de NICU. Baby's zullen onmiddellijk voor de geboorte worden gerandomiseerd, aangezien het randomiseren van baby's na klinische beoordeling het begin van reanimatieprocedures zou vertragen. Erkend wordt dat sommige gerandomiseerde baby's geen ademhalingsondersteuning nodig hebben. Hoewel centrale en computerrandomisatie duidelijke voordelen hebben ten opzichte van het gebruik van ondoorzichtige enveloppen, is het gebruik ervan in een reanimatieonderzoek moeilijk gezien de tijdsdruk. De behandelingsopdracht wordt voor iedereen verborgen gehouden, behalve voor de onderzoeksonderzoeker die de bevalling bijwoont. Het reanimatieteam, de biostatisticus, de gegevensverzamelaar en het klinische team dat de baby in de NICU continu verzorgt, zijn blind voor de interventie. Dit wordt bereikt door baby's willekeurig toe te wijzen aan een aangepast of standaard T-stuk beademingscircuit voor baby's. Het circuit voor de 50% FFO2-groep wordt gewijzigd zodat er geen druk wordt gegenereerd wanneer het masker tegen het gezicht van de baby wordt gehouden. Het circuit voor de 21% CPAP-groep blijft ongewijzigd en genereert dus CPAP wanneer het tegen het gezicht wordt gehouden. Het is niet mogelijk om te detecteren of een eenheid is gewijzigd zonder deze te demonteren. Ook de circuitmanometer komt aan bod. De onderzoeker wordt niet verblind zodat hij/zij de FiO2 op de juiste manier kan instellen op 21% of 50%.

We hebben een op maat gemaakte mobiele onderzoekswagen die de zuurstofmenger, de pulsoximetriemonitor, de T-stuk-reanimatie-unit voor baby's en de anesthesiemonitor afschermt van het zicht van het reanimatieteam

STEEKPROEFGROOTTE BEREKENING De schatting van de steekproefomvang is gebaseerd op de primaire uitkomst van het percentage baby's dat een zuurstofverzadiging van ≥80% bereikt op een leeftijd van 5 minuten. Een steekproefomvang van 138 baby's (69 in elke groep) zou nodig zijn om een ​​verschil van 20% (71% tot 91%) met 80% power op het significantieniveau van 5% te detecteren (tweezijdig). De schatting van de steekproefomvang voor de secundaire uitkomstmaat van het percentage baby's dat een zuurstofverzadiging van ≥90% bereikt op de leeftijd van 10 minuten is 214 (107 in elke groep). Dit heeft een vermogen van 80% om een ​​verschil van 20% (43% tot 63%) tussen twee aangrenzende gemiddelden op het significantieniveau van 5% te detecteren (tweezijdige toets).

We zijn van plan om 220 baby's in te schrijven (110 in elke groep) om voldoende vermogen te bieden om zowel onze primaire als secundaire uitkomsten aan te pakken.

GEGEVENSANALYSE Er zal een intention-to-treat-principe worden gebruikt, zodat baby's die ademhalingsondersteuning krijgen, worden geanalyseerd in de groep waarin ze zijn gerandomiseerd. Uitsluiting na randomisatie vindt alleen plaats voor die baby's die niet in aanmerking zouden zijn gekomen om 50% FFO2 te ontvangen volgens de NRP-richtlijnen. Een vergelijking van het aantal baby's dat de doelverzadiging op een leeftijd van 5 en 10 minuten bereikt, wordt uitgevoerd met behulp van de Chi-kwadraat-test.

Andere klinische parameters die continue variabelen zijn, zullen worden geanalyseerd met behulp van t-testen waarbij de verdelingen ongeveer normaal zijn. Deze variabelen omvatten de duur van de ademhalingsondersteuning in de NICU, de verblijfsduur in de NICU en PaO2 op het moment van opname in de NICU. Als er geen normaliserende transformaties kunnen worden gevonden of als er gecensureerde waarnemingen plaatsvinden, worden de tijdvariabelen geanalyseerd met behulp van overlevingsanalysetechnieken. Binaire uitkomsten (optreden van luchtlekken, IVH, overlijden, NICU-opname) worden vergeleken met behulp van de Chi Square-test. Apgar-scores op 1, 5 en 10 minuten zijn ordinale variabelen en zullen worden vergeleken met behulp van de Mann-Whitney U-test (Wilcoxon rank sum test). Een tussentijdse analyse is niet gepland.