Wpływ ustalenia funkcjonalnej pojemności resztkowej podczas resuscytacji noworodka na dotlenienie

INTERWENCJA Resuscytacja będzie przebiegać zgodnie ze standardami opieki, a niemowlętom należy zapewnić wspomaganie oddychania tylko wtedy, gdy mimo 30 sekund spontanicznych, regularnych oddechów pozostanie sinica. Wszystkie niemowlęta będą miały sondę pulsoksymetryczną umieszczoną na prawej ręce (pozycja przedprzewodowa) bezpośrednio po urodzeniu. Limity alarmowe nie zostaną ustawione. Sonda pulsoksymetryczna zostanie najpierw umieszczona na ciele niemowlęcia, a następnie podłączona do kabla podłączonego do pulsoksymetru, ponieważ wykazano, że skraca to czas wykrycia sygnału dobrej jakości. Pulsoksymetr zostanie ustawiony na „maksymalną” czułość z czasem uśredniania wynoszącym 2 sekundy.

Randomizacja nastąpi w momencie dostawy. Niemowlęta spełniające kryteria wstępne zostaną losowo przydzielone do resuscytacji za pomocą jednego z dwóch obwodów Neopuff CPAP:

GRUPA 1 (21% CPAP) – niemowlęta będą otrzymywać CPAP z 21% tlenem przy 6 cm H2O w sposób ciągły przez co najmniej 5 minut.

GRUPA 2 (50% FFO2) – niemowlęta będą otrzymywać równowartość 100% FFO2 przez co najmniej 5 minut. Należy zauważyć, że niemowlęta otrzymujące 100% FFO2 w rzeczywistości wdychają około 50% tlenu z powodu powietrza w pomieszczeniu. Aby umożliwić nam utrzymanie zaślepienia interwencji, niemowlęta z grupy FFO2 faktycznie otrzymają 50% tlen dostarczany przez resuscytator dla niemowląt z łącznikiem T, który został zmodyfikowany tak, aby nie wywierał żadnego nacisku na drogi oddechowe.

FiO2 (21% lub 50%) zostanie ustalone przez badacza uczestniczącego w porodzie. Monitor anestezjologiczny (Datex Ohmeda) zostanie podłączony w linii między trójnikiem Neopuff a maską twarzową w celu rejestrowania ciśnienia w drogach oddechowych, końcowo-wydechowego poziomu dwutlenku węgla i stężenia wdychanego tlenu (aby potwierdzić, że niemowlę otrzymuje 21% lub 50 % tlenu).

Niepowodzenie leczenia dla obu grup zostanie zdefiniowane jako którekolwiek z poniższych:

1. Niemowlę przestaje wykonywać spontaniczny wysiłek oddechowy
2. Niemowlę nie osiąga wysycenia tlenem 75% do 3 minuty życia lub 80% do 5 minuty życia. Wartości te są bliskie dolnej granicy normy dla zdrowych niemowląt przechodzących w powietrzu pokojowym.
3. Tętno <60 uderzeń na minutę

W przypadku niepowodzenia leczenia resuscytacja będzie kontynuowana z przerywanym PPV dostarczanym ze 100% tlenem przy użyciu worka napełniającego przepływem i systemu maski, który jest dostępny we wszystkich naszych podgrzewaczach do resuscytacji. W tym przypadku zdecydowaliśmy się przejść na system worka i maski, aby nie odślepić badania (patrz rozdział dotyczący zaślepienia). Uciśnięcia klatki piersiowej zostaną rozpoczęte po 30 sekundach stymulacji dotykowej, a wentylacja dodatnim ciśnieniem nie zwiększy częstości akcji serca do >60 uderzeń na minutę. Zdajemy sobie sprawę, że nie ma danych sugerujących, że podawanie 100% tlenu jest najlepszym sposobem leczenia bradykardii u wcześniaków. Jest to jednak obecny standard opieki. Żadne z wcześniaków włączonych do naszego badania resuscytacji powietrznej w pomieszczeniu nie wymagało uciśnięć klatki piersiowej.

Jeśli pulsoksymetr nie zarejestruje dobrego sygnału, resuscytacja będzie kontynuowana przy bieżącym wdechowym stężeniu O2 tak długo, jak HR >100 uderzeń na minutę. Dotyczy to również okresu bezpośrednio po urodzeniu, zanim POM da wyraźny odczyt. Z naszego doświadczenia wynika, że ​​metodą sugerowaną przez O'Donnela i współpracowników jesteśmy w stanie wiarygodnie uzyskać dobrej jakości sygnał pulsoksymetryczny w ciągu 30 sekund od przyłożenia sondy u noworodków.

Gazometria zostanie pobrana w ciągu 30 do 60 minut od przyjęcia na oddział intensywnej terapii noworodków zgodnie z rutynową praktyką dla niemowląt przyjmowanych w celu wspomagania oddychania. Wszystkie zaintubowane niemowlęta będą miały dostęp do tętnic przez tętnicę pępowinową, lewą tętnicę promieniową, prawą lub lewą tętnicę piszczelową tylną (wszystkie w lokalizacji zaprzewodowej) lub przez prawą tętnicę promieniową (w lokalizacji przedprzewodowej). Niemowlęta bez dostępu tętniczego nie będą miały danych dotyczących gazometrii krwi, biorąc pod uwagę ograniczoną użyteczność oszacowań PaO2 z próbek krwi włośniczkowej lub żylnej.

RANDOMIZACJA I UKRYWANIE Randomizacja bloków będzie stosowana z losowymi blokami o rozmiarach 2 i 4, przy użyciu wygenerowanego komputerowo harmonogramu randomizacji, aby zwiększyć prawdopodobieństwo równego zapisania się do każdej grupy. Procedura randomizacji odbędzie się na miejscu, a przydział leczenia (21% CPAP, 50% FFO2) będzie przechowywany w nieprzezroczystych (manilowe koperty z wkładkami foliowymi), kolejno ponumerowanych, zapieczętowanych kopertach w zamkniętej szufladzie na OIOM-ie dla noworodków. Niemowlęta będą randomizowane bezpośrednio przed urodzeniem, ponieważ randomizacja niemowląt po ocenie klinicznej opóźniłaby rozpoczęcie procedur resuscytacyjnych. Uznaje się, że niektóre niemowlęta, które są randomizowane, nie będą wymagały wspomagania oddychania. Chociaż randomizacja centralna i komputerowa mają zdecydowaną przewagę nad stosowaniem nieprzezroczystych kopert, ich zastosowanie w badaniu resuscytacyjnym jest trudne, biorąc pod uwagę ograniczenia czasowe. Przydział leczenia będzie ukryty przed wszystkimi oprócz badacza biorącego udział w porodzie. Zespół resuscytacyjny, biostatystyk, zbieracz danych i zespół kliniczny zapewniający stałą opiekę nad niemowlęciem na OIOM-ie dla noworodków nie będą świadomi interwencji. Zostanie to osiągnięte poprzez losowe przydzielanie niemowląt do zmodyfikowanego lub standardowego obwodu resuscytatora dla niemowląt z łącznikiem T. Obwód dla grupy 50% FFO2 zostanie zmieniony tak, że nacisk nie będzie generowany, gdy maska ​​zostanie przyłożona do twarzy niemowlęcia. Obwód dla grupy 21% CPAP pozostanie niezmieniony, a zatem będzie generował CPAP, gdy będzie trzymany przy twarzy. Nie jest możliwe wykrycie, czy jednostka została zmodyfikowana bez jej demontażu. Zasłonięty zostanie również manometr obwodu. Badacz nie zostanie zaślepiony, aby mógł odpowiednio ustawić FiO2 na 21% lub 50%.

Dysponujemy niestandardowym mobilnym wózkiem badawczym, który osłania mieszalnik tlenu, monitor pulsoksymetryczny, zestaw do resuscytacji niemowląt z łącznikiem T i monitor anestezjologiczny z widoku zespołu resuscytacyjnego

OBLICZANIE WIELKOŚCI PRÓBY Szacunkowa wielkość próby opiera się na pierwotnym wyniku, jakim jest odsetek niemowląt osiągających wysycenie tlenem ≥80% przed ukończeniem 5. minuty życia. Aby wykryć różnicę 20% (71% do 91%) z mocą 80% na poziomie istotności 5% (dwustronny), wymagana byłaby próba o wielkości 138 niemowląt (69 w każdej grupie). Oszacowana wielkość próby dla drugorzędowego wyniku pomiaru odsetka niemowląt osiągających wysycenie tlenem ≥90% do 10 minuty życia wynosi 214 (107 w każdej grupie). Będzie to miało 80% mocy, aby wykryć różnicę 20% (43% do 63%) między dwoma sąsiednimi średnimi na 5% poziomie istotności (test dwustronny).

Planujemy zapisać 220 niemowląt (110 w każdej grupie), aby zapewnić odpowiednią moc, aby zająć się zarówno naszymi głównymi, jak i wtórnymi wynikami.

ANALIZA DANYCH Wykorzystana zostanie intencja leczenia głównego, aby niemowlęta otrzymujące wspomaganie oddychania były analizowane w grupie, do której zostały losowo przydzielone. Wykluczenie po randomizacji nastąpi tylko w przypadku tych niemowląt, które nie kwalifikowałyby się do otrzymania 50% FFO2 zgodnie z wytycznymi KPR. Porównanie odsetka niemowląt osiągających docelowe saturacje w wieku 5 i 10 minut zostanie przeprowadzone za pomocą testu chi-kwadrat.

Inne parametry kliniczne, które są zmiennymi ciągłymi, zostaną przeanalizowane przy użyciu testów t, w których rozkłady są w przybliżeniu normalne. Zmienne te obejmują czas trwania wspomagania oddychania na OIOM-ie dla noworodków, długość pobytu na OIOM-ie oraz PaO2 w momencie przyjęcia na OIOM. Jeśli nie można znaleźć transformacji normalizujących lub wystąpią cenzurowane obserwacje, zmienne czasowe zostaną przeanalizowane przy użyciu technik analizy przeżycia. Wyniki binarne (występowanie przecieków powietrza, IVH, zgon, przyjęcie na OIOM) zostaną porównane za pomocą testu Chi-kwadrat. Wyniki Apgar po 1, 5 i 10 minutach są zmiennymi porządkowymi i zostaną porównane przy użyciu testu U Manna-Whitneya (test sumy rang Wilcoxona). Analiza pośrednia nie jest planowana.