Effekt av att etablera funktionell restkapacitet under återupplivning av nyfödda på syresättning

INTERVENTION Återupplivning kommer att fortsätta enligt vårdstandard och spädbarn ska endast få andningsstöd om de förblir cyanotiska trots 30 sekunders spontana regelbundna andningar. Alla spädbarn kommer att ha en pulsoximetrisond placerad på höger hand (pre-duktal position) omedelbart efter födseln. Larmgränser kommer inte att ställas in. Pulsoximetrisonden kommer först att placeras på barnet och sedan kopplas till kabeln som är ansluten till pulsoximetern eftersom detta har visat sig resultera i en kortare tid för att detektera en signal av god kvalitet. Pulsoximetern ställs in på "maximal" känslighet med en medeltid på 2 sekunder.

Randomisering kommer att ske vid leveranstillfället. Spädbarn som uppfyller inträdeskriterierna kommer att randomiseras till återupplivning med en av två Neopuff CPAP-kretsar:

GRUPP 1 (21 % CPAP) – spädbarn kommer att få CPAP med 21 % syre vid 6 cm H2O kontinuerligt i minst 5 minuter.

GRUPP 2 (50 % FFO2) - spädbarn kommer att få motsvarande 100 % FFO2 i minst 5 minuter. Observera att spädbarn som får 100 % FFO2 faktiskt inspirerar till cirka 50 % syre på grund av medfångad rumsluft. För att vi ska kunna bibehålla en blindning av interventionen kommer spädbarn i FFO2-gruppen faktiskt att få 50 % syre tillfört via en spädbarnsupplivningsapparat i T-stycke som har modifierats för att inte ge något tryck till luftvägarna.

FiO2 (21 % eller 50 %) kommer att fastställas av studieutredaren som deltar i förlossningen. En anestesimonitor (Datex Ohmeda) kommer att anslutas in-line mellan Neopuff T-stycket och ansiktsmasken för att registrera luftvägstryck, slut på koldioxidnivåer i tidvatten och koncentration av inandat syre (för att bekräfta att spädbarn får antingen 21 % eller 50 % syre).

En behandlingsmisslyckande för båda grupperna kommer att definieras som något av följande:

1. Spädbarn slutar göra en spontan andningsansträngning
2. Spädbarn lyckas inte uppnå en syremättnad på 75 % vid 3 minuters ålder eller 80 % vid 5 minuters ålder. Dessa värden ligger nära den nedre normalgränsen för friska spädbarn som övergår i rumsluft.
3. Puls <60 slag per minut

I händelse av ett behandlingsmisslyckande kommer återupplivning att fortsätta med intermittent PPV levererad med 100 % syre med hjälp av ett flödesuppblåsande påse och masksystem som är tillgängligt på alla våra återupplivningsvärmare. Vi har valt att byta till ett väska- och masksystem i detta fall för att inte avblinda studien (se avsnittet om blindning). Bröstkompressioner kommer att startas efter 30 sekunders taktil stimulering och övertrycksventilation har misslyckats med att öka HR till >60 slag/min. Vi inser att det inte finns några data som tyder på att tillhandahållande av 100 % syre är den bästa metoden för att behandla bradykardi hos prematura nyfödda. Det är dock den nuvarande vårdstandarden. Inget av de för tidigt födda barnen som registrerades i vår studie med luftupplivning i rummet har krävt bröstkompressioner.

Om pulsoximetern inte registrerar en bra signal kommer återupplivning att fortsätta vid den aktuella inandade O2-koncentrationen så länge som HR >100 slag/min. Detta gäller även för tiden omedelbart efter födseln innan POM ger en tydlig avläsning. Enligt vår erfarenhet kan vi på ett tillförlitligt sätt erhålla en pulsoximetrisignal av god kvalitet inom 30 sekunder efter probapplicering på nyfödda spädbarn med den metod som föreslagits av O'Donnel och kollegor.

Blodgaser kommer att tas ut inom 30 till 60 minuter efter inläggning på NICU enligt rutinmässig praxis för spädbarn som tas in för andningsstöd. Alla intuberade spädbarn kommer att ha arteriell åtkomst etablerad via antingen en navelartär, vänster radiella artär, höger eller vänster bakre tibiala artärer (alla postduktala på plats) eller via den högra radiella artären (pre-duktal plats). Spädbarn utan arteriell tillgång kommer inte att få blodgasdata insamlade med tanke på den begränsade användbarheten av PaO2-uppskattningar från kapillär- eller venösa prover.

RANDOMISERING OCH Döljande Blockrandomisering kommer att användas med slumpmässiga blockstorlekar 2 och 4 med hjälp av ett datorgenererat randomiseringsschema för att öka sannolikheten för lika inskrivning i varje grupp. Randomiseringsproceduren kommer att ske på plats och behandlingstilldelning (21 % CPAP, 50 % FFO2) kommer att hållas i ogenomskinliga (manila kuvert med folieinlägg), sekventiellt numrerade, förseglade kuvert i en låst låda i NICU. Spädbarn kommer att randomiseras omedelbart före födseln eftersom randomisering av spädbarn efter klinisk bedömning skulle fördröja starten av återupplivningsingrepp. Det är känt att vissa spädbarn som är randomiserade inte kommer att behöva andningsstöd. Medan central- och datorrandomisering har klara fördelar jämfört med användningen av ogenomskinliga kuvert, är deras användning i en återupplivningsstudie svår med tanke på tidsbrist. Behandlingsuppdrag kommer att döljas för alla utom den utredare som deltar i förlossningen. Återupplivningsteamet, biostatistikern, datainsamlaren och det kliniska teamet som tillhandahåller fortlöpande vård av spädbarnet på NICU kommer att bli blinda för interventionen. Detta kommer att uppnås genom att spädbarn randomiseras till antingen en modifierad eller standard T-stycke spädbarns återupplivningskrets. Kretsen för 50 % FFO2-gruppen kommer att ändras så att tryck inte genereras när masken hålls mot barnets ansikte. Kretsen för 21% CPAP-gruppen kommer att vara oförändrad och kommer därför att generera CPAP när den hålls mot ansiktet. Det är inte möjligt att upptäcka om en enhet har modifierats utan att demonteras. Kretstrycksmätaren kommer också att täckas. Studieutredaren kommer inte att bli blind så att han/hon på lämpligt sätt kan ställa in FiO2 på antingen 21 % eller 50 %.

Vi har en anpassad mobil forskningsvagn som skyddar syrgasblandaren, pulsoximetrimonitorn, T-styckets återupplivningsenhet för spädbarn och anestesimonitorn från återupplivningsteamets syn

BERÄKNING AV PROVSTORLEK Uppskattningen av provstorleken baseras på det primära resultatet av andelen spädbarn som når en syremättnad på ≥80 % vid 5 minuters ålder. En provstorlek på 138 spädbarn (69 i varje grupp) skulle krävas för att upptäcka en skillnad på 20 % (71 % till 91 %) med 80 % kraft vid 5 % signifikansnivå (tvåsvansad). Uppskattningen av provstorleken för det sekundära utfallsmåttet på andelen spädbarn som når en syremättnad på ≥90 % vid 10 minuters ålder är 214 (107 i varje grupp). Detta kommer att ha 80 % kraft för att upptäcka en skillnad på 20 % (43 % till 63 %) mellan två intilliggande medel vid 5 % signifikansnivå (tvåsidigt test).

Vi planerar att registrera 220 spädbarn (110 i varje grupp) för att ge tillräcklig kraft för att hantera både våra primära och sekundära resultat.

DATAANALYS En intention to treat principal kommer att användas så att spädbarn som får andningsstöd kommer att analyseras i den grupp som de randomiserades till. Uteslutning efter randomisering kommer endast att ske för de spädbarn som inte skulle ha kvalificerat sig för att få 50 % FFO2 enligt NRP:s riktlinjer. En jämförelse av andelen spädbarn som uppnår målmättnaden vid 5 och 10 minuters ålder kommer att göras med hjälp av Chi-kvadrattestet.

Andra kliniska parametrar som är kontinuerliga variabler kommer att analyseras med hjälp av t-tester där fördelningarna är ungefär normala. Dessa variabler inkluderar andningsstödets varaktighet på NICU, vistelsetiden på NICU och PaO2 vid tidpunkten för NICU-inläggning. Om normaliserande transformationer inte kan hittas eller om censurerade observationer inträffar kommer tidsvariablerna att analyseras med hjälp av överlevnadsanalystekniker. Binära utfall (förekomst av luftläckor, IVH, dödsfall, inläggning på NICU) kommer att jämföras med hjälp av Chi Square-testet. Apgar-poäng vid 1, 5 och 10 minuter är ordinalvariabler och kommer att jämföras med Mann-Whitney U-testet (Wilcoxon ranksummetest). En interimsanalys är inte planerad.