Auswirkung des Aufbaus der funktionellen Restkapazität während der Wiederbelebung des Neugeborenen auf die Sauerstoffversorgung

INTERVENTION Die Wiederbelebung wird gemäß dem Behandlungsstandard fortgesetzt, und Säuglinge dürfen nur dann Atemunterstützung erhalten, wenn sie trotz 30-sekündiger spontaner, regelmäßiger Atmung zyanotisch bleiben. Alle Säuglinge erhalten unmittelbar nach der Geburt eine Pulsoximetriesonde an der rechten Hand (präduktale Position). Es werden keine Alarmgrenzen eingestellt. Die Pulsoximetriesonde wird zuerst am Säugling platziert und dann an das mit dem Pulsoximeter verbundene Kabel angeschlossen, da dies nachweislich zu einer kürzeren Zeit bis zur Erkennung eines qualitativ hochwertigen Signals führt. Das Pulsoximeter wird auf „maximale“ Empfindlichkeit mit einer Mittelungszeit von 2 Sekunden eingestellt.

Die Randomisierung erfolgt zum Zeitpunkt der Lieferung. Säuglinge, die die Aufnahmekriterien erfüllen, werden randomisiert einer Reanimation mit einem von zwei Neopuff CPAP-Schläuchen unterzogen:

GRUPPE 1 (21 % CPAP) – Säuglinge erhalten CPAP mit 21 % Sauerstoff bei 6 cm H2O kontinuierlich für mindestens 5 Minuten.

GRUPPE 2 (50 % FFO2) – Säuglinge erhalten mindestens 5 Minuten lang das Äquivalent von 100 % FFO2. Beachten Sie, dass Säuglinge, die 100 % FFO2 erhalten, aufgrund der eingeschlossenen Raumluft tatsächlich etwa 50 % Sauerstoff einatmen. Damit wir die Verblindung des Eingriffs aufrechterhalten können, erhalten Säuglinge in der FFO2-Gruppe tatsächlich 50 % Sauerstoff, der über ein T-Stück-Säuglingsbeatmungsgerät bereitgestellt wird, das so modifiziert wurde, dass es keinen Druck auf die Atemwege ausübt.

Der FiO2 (21 % oder 50 %) wird vom Prüfarzt bei der Entbindung festgelegt. Ein Anästhesiemonitor (Datex Ohmeda) wird inline zwischen dem Neopuff-T-Stück und der Gesichtsmaske angeschlossen, um den Atemwegsdruck, den endexspiratorischen Kohlendioxidgehalt und die Konzentration des eingeatmeten Sauerstoffs aufzuzeichnen (um zu bestätigen, dass der Säugling entweder 21 % oder 50 % erhält % Sauerstoff).

Ein Behandlungsversagen für beide Gruppen wird wie folgt definiert:

1. Das Kind hört auf, eine spontane Atemanstrengung zu machen
2. Das Kind erreicht im Alter von 3 Minuten keine Sauerstoffsättigung von 75 % oder im Alter von 5 Minuten keine 80 %. Diese Werte liegen nahe der unteren Grenze des Normalwerts für gesunde Säuglinge, die in Raumluft wechseln.
3. Herzfrequenz < 60 Schläge pro Minute

Im Falle eines Behandlungsversagens wird die Wiederbelebung mit intermittierender PPV fortgesetzt, die mit 100 % Sauerstoff unter Verwendung eines Flow-Inflating-Beutel- und Maskensystems verabreicht wird, das für alle unsere Reanimationswärmer verfügbar ist. Wir haben uns entschieden, in diesem Fall auf ein Beutel- und Maskensystem umzusteigen, um die Studie nicht zu entblinden (siehe Abschnitt Verblindung). Thoraxkompressionen werden begonnen, nachdem 30 Sekunden taktile Stimulation und Überdruckbeatmung die HF nicht auf >60 bpm erhöhen konnten. Wir sind uns bewusst, dass es keine Daten gibt, die darauf hindeuten, dass die Bereitstellung von 100 % Sauerstoff der beste Ansatz zur Behandlung von Bradykardie bei Frühgeborenen ist. Es handelt sich jedoch um den aktuellen Pflegestandard. Keines der Frühgeborenen, die in unsere Raumluft-Wiederbelebungsstudie aufgenommen wurden, benötigte Thoraxkompressionen.

Wenn das Pulsoximeter kein gutes Signal registriert, wird die Reanimation mit der aktuellen eingeatmeten O2-Konzentration fortgesetzt, solange die HF > 100 bpm ist. Dies gilt auch für den Zeitraum unmittelbar nach der Geburt, bevor der POM einen eindeutigen Messwert liefert. Unserer Erfahrung nach können wir mit der von O'Donnel und Kollegen vorgeschlagenen Methode bei Neugeborenen innerhalb von 30 Sekunden nach der Sondenanwendung zuverlässig ein Pulsoximetriesignal guter Qualität erhalten.

Blutgase werden innerhalb von 30 bis 60 Minuten nach Aufnahme auf der neonatologischen Intensivstation abgenommen, wie es bei Säuglingen, die zur Atemunterstützung aufgenommen werden, routinemäßig praktiziert wird. Alle intubierten Säuglinge haben einen arteriellen Zugang, der entweder über eine Nabelarterie, linke Radialarterie, rechte oder linke hintere Tibiaarterie (alle postduktal) oder über die rechte Radialarterie (präduktal) hergestellt wird. Bei Säuglingen ohne arteriellen Zugang werden keine Blutgasdaten gesammelt, da PaO2-Schätzungen aus kapillaren oder venösen Proben nur begrenzt nützlich sind.

RANDOMISIERUNG UND VERSTECKUNG Es wird eine Block-Randomisierung mit zufälligen Blockgrößen von 2 und 4 unter Verwendung eines computergenerierten Randomisierungsplans verwendet, um die Wahrscheinlichkeit einer gleichberechtigten Aufnahme in jede Gruppe zu erhöhen. Das Randomisierungsverfahren findet vor Ort statt und die Behandlungszuweisung (21 % CPAP, 50 % FFO2) wird in undurchsichtigen (Manila-Umschläge mit Folieneinlagen), fortlaufend nummerierten, versiegelten Umschlägen in einer verschlossenen Schublade auf der neonatologischen Intensivstation aufbewahrt. Säuglinge werden unmittelbar vor der Geburt randomisiert, da die Randomisierung von Säuglingen nach der klinischen Bewertung den Beginn von Wiederbelebungsverfahren verzögern würde. Es wird anerkannt, dass einige randomisierte Säuglinge keine Atemunterstützung benötigen. Während die zentrale und Computer-Randomisierung eindeutige Vorteile gegenüber der Verwendung undurchsichtiger Umschläge haben, ist ihre Verwendung in einer Reanimationsstudie angesichts der Zeitbeschränkungen schwierig. Die Behandlungszuweisung wird vor allen außer dem Prüfarzt, der an der Entbindung teilnimmt, geheim gehalten. Das Reanimationsteam, der Biostatistiker, der Datensammler und das klinische Team, das den Säugling auf der neonatologischen Intensivstation kontinuierlich versorgt, werden gegenüber der Intervention verblindet. Dies wird erreicht, indem Säuglinge randomisiert entweder einem modifizierten oder einem standardmäßigen T-Stück-Beatmungskreislauf für Säuglinge zugewiesen werden. Der Kreislauf für die Gruppe mit 50 % FFO2 wird so geändert, dass kein Druck erzeugt wird, wenn die Maske gegen das Gesicht des Säuglings gehalten wird. Der Kreislauf für die 21-%-CPAP-Gruppe bleibt unverändert und erzeugt daher CPAP, wenn er gegen das Gesicht gehalten wird. Es ist nicht möglich zu erkennen, ob eine Einheit modifiziert wurde, ohne sie zu zerlegen. Das Manometer des Kreislaufs wird ebenfalls abgedeckt. Der Studienprüfer wird nicht verblindet, sodass er/sie den FiO2 angemessen auf 21 % oder 50 % einstellen kann.

Wir haben einen kundenspezifischen mobilen Forschungswagen, der den Sauerstoffmischer, den Pulsoximetriemonitor, die T-Stück-Reanimationseinheit und den Anästhesiemonitor vor den Blicken des Reanimationsteams schützt

BERECHNUNG DER PROBENGRÖSSE Die Schätzung der Stichprobengröße basiert auf dem primären Ergebnis des Anteils der Säuglinge, die im Alter von 5 Minuten eine Sauerstoffsättigung von ≥80 % erreichen. Eine Stichprobengröße von 138 Säuglingen (69 in jeder Gruppe) wäre erforderlich, um einen Unterschied von 20 % (71 % bis 91 %) mit 80 % Trennschärfe auf dem 5 %-Signifikanzniveau (zweiseitig) zu erkennen. Die geschätzte Stichprobengröße für das sekundäre Ergebnismaß des Anteils der Säuglinge, die im Alter von 10 Minuten eine Sauerstoffsättigung von ≥ 90 % erreichen, beträgt 214 (107 in jeder Gruppe). Dieser hat eine Trennschärfe von 80 %, um eine Differenz von 20 % (43 % bis 63 %) zwischen zwei benachbarten Mittelwerten auf dem Signifikanzniveau von 5 % zu erkennen (zweiseitiger Test).

Wir planen, 220 Säuglinge (110 in jeder Gruppe) aufzunehmen, um eine ausreichende Leistung bereitzustellen, um sowohl unsere primären als auch sekundären Ergebnisse zu berücksichtigen.

DATENANALYSE Es wird ein Intention-to-treat-Prinzip verwendet, sodass Säuglinge, die Atemunterstützung erhalten, in der Gruppe analysiert werden, der sie randomisiert wurden. Ein Ausschluss nach der Randomisierung erfolgt nur für jene Säuglinge, die gemäß den NRP-Richtlinien nicht berechtigt gewesen wären, 50 % FFO2 zu erhalten. Ein Vergleich des Anteils der Säuglinge, die die Zielsättigungen im Alter von 5 und 10 Minuten erreichen, wird unter Verwendung des Chi-Quadrat-Tests durchgeführt.

Andere klinische Parameter, die kontinuierliche Variablen sind, werden unter Verwendung von t-Tests analysiert, bei denen die Verteilungen ungefähr normal sind. Zu diesen Variablen gehören die Dauer der Atemunterstützung auf der neonatologischen Intensivstation, die Aufenthaltsdauer auf der neonatologischen Intensivstation und der PaO2 zum Zeitpunkt der Aufnahme auf der neonatologischen Intensivstation. Wenn keine normalisierenden Transformationen gefunden werden können oder wenn zensierte Beobachtungen auftreten, werden die Zeitvariablen mit Techniken der Überlebensanalyse analysiert. Binäre Ergebnisse (Auftreten von Luftlecks, IVH, Tod, Aufnahme auf der neonatologischen Intensivstation) werden mithilfe des Chi-Quadrat-Tests verglichen. Apgar-Scores bei 1, 5 und 10 Minuten sind ordinale Variablen und werden mit dem Mann-Whitney-U-Test (Wilcoxon-Rangsummentest) verglichen. Eine Zwischenanalyse ist nicht vorgesehen.